Page 19 - 《中国药房》2021年3期
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2017 年,国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于 tion)的限制——在开具相关处方之前,医师需要向州
进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中 Medicaid管理机构说明患者用药在医学上的必要性,并
提到要“健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医 经过批准 [5-6] 。分步治疗(Step therapy)则要求参保人在
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疗费用的控制机制”,医保控费成为我国医疗卫生体制 接受某些治疗时,需先采用成本较低但对相似病情的患
改革中的重要方面。20 世纪 60 年代,美国政府建立了 者起作用的药品,被称为“第一步药品”(Step 1 drugs);
面向国内低收入群体、经济困难者的Medicaid医保项目 在“第一步药品”无效时,由医师向医保机构说明利用其
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和面向 65 岁及以上退休人群的 Medicare 医保项目 。 他药品的必要性,再经审批使用费用更高的药品,即“第
多年以来,Medicaid项目应用了多种措施以控制处方药 二步药品”(Step 2 drugs)。事先授权和分步治疗往往同
费用。本文通过研读政策文件、学术论文和新闻报道, 时使用,在分步治疗中若采用“第二步药品”,则需通过
介绍美国 Medicaid 项目主要使用的几种处方药控费措 事先授权。但也有项目仅采用事先授权,而不采用分步
施及其对医保费用的影响和对我国相关工作的启示,以 治疗的方式 。
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期为我国医保药品支出费用控制提供参考。 虽然美国各州的 Medicaid 项目经常对高成本的特
1 美国Medicaid项目处方药费用控制措施 效药实施事先授权,但仍有一半的州有政策规定某些类
由于美国各州的 Medicaid 项目要求覆盖所有签订 别的药品在某种条件或所有情况下不受事先授权和分
联邦返款协议的药品,各州曾一度不能通过限制药品范 步治疗的限制,这些药品包括艾滋病抗逆转录药品、精
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围来控制药费,故转而采用其他的费用控制策略来限制 神健康药品、抗癌药品、抗癫痫药品等 。
药品成本。本文将首先介绍药品利用管理措施,主要包 1.1.3 处方限额 美国约有四分之一的州 Medicaid 项
括首选药品清单、事先授权和分步治疗、处方限额;之后 目还采用处方限额(Limited prescription)进一步引导医
介绍近期美国各州 Medicaid 项目开始尝试的新的控费 疗机构开出低价处方,具体做法是规定参保人1个月内
措施,包括药品支出增长上限控制和封闭式药品目录 未经事先授权获得总处方药的数量,但经医师或药剂师
管理。 申请可以提高限额。同时,一些州制定了正面类别清
1.1 药品利用管理 单,规定处方限额仅适用于麻醉药品等药品;另一些州
药品利用管理(Utilization management)是医保通过 则制定了负面类别清单,规定艾滋病抗逆转录药品、抗
影响患者的处方选择来控制医保支出费用的一系列措 癌药品、计划生育产品、精神健康药品和戒烟产品等不
施。20 世纪 60 年代,美国医疗资源浪费和医疗支出扩 适用于处方限额;一些州还规定处方限额政策的适用人
张的问题逐渐显现,在此背景下,药品利用管理应运而 群,如规定只对成年人适用,或对长期接受补助的社会
生 ,医保采取了包括药品利用管理措施在内的诸多控 低收入人群豁免 。
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费措施,其中首选药品清单是药品利用管理的基础框 1.2 药品控费新措施
架,事先授权和分步治疗以及处方限额是在首选药品清 美国各州 Medicaid 项目也在尝试采用新的控费工
单基础上的额外控费规则。 具,以通过药品利用管理进一步控制费用,主要包括药
1.1.1 首选药品清单 美国大多数州的 Medicaid 项目 品支出增长上限控制和封闭式药品目录管理,这些工具
都使用首选药品清单(Preferred drug list)控制药品费 的统一目标是从药品厂商处获取额外返款。
用。首选药品清单是一种药品目录管理方式,按照作用 1.2.1 药品支出增长上限控制 药品支出增长上限控
机 制 、适 应 证 将 药 品 纳 入 不 同 治 疗 组(Therapeutic 制(Drug growth caps)是目前正在美国各州 Medicaid 项
class),并在治疗组内规定“首选药品”;对于不在首选药 目中进行试验的控费工具。其规则是设定药品支出增
品清单上的药品,州政府可能会要求药品经过事先授权 长的上限,当年药品实际支出预期超出上限时,各州将
和分步治疗(详见“1.1.2”项),或规定更高的参保人共付 对药品支出进行严密审查,锁定造成超额开支的特定药
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额(Copayment)等方式限制其利用 。由于首选药品往 品,并对其进行进一步药品利用控制 。
往经过州 Medicaid 项目管理机构与药品厂商二次议价 药品支出增长上限控制形成了一套完整流程。在
获得额外折扣,所以药价普遍较低,有利于降低医保支 提前预估一年中的药品总支出增长上限后,如果药品支
出 。 出超过上限,州卫生部门将与药品厂商协商获得更多返
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1.1.2 事先授权和分步治疗 一些处方药(主要为不在 款。如果仍无法达成协议,则转交由药品利用审查委员
首选药品清单内的药品)受到事先授权(Prior authoriza- 会再次与药品厂商进行协商补充返款金额。若仍无法
中国药房 2021年第32卷第3期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 3 ·269 ·