Page 126 - 《中国药房》2021年第1期

从20世纪60年代起，N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcys- 轻组织缺氧损伤 。此外，NAC 还具有调节免疫、调节
[8]
teine，NAC）作为一种黏蛋白裂解剂开始用于祛痰治 凋亡、防止核酸分子损伤的作用 [9-11] 。近年来，NAC的临
疗 。近年来研究发现，NAC作为L-半胱氨酸的乙酰化 床应用领域不断拓宽至各系统疾病如肝病、造影剂肾损
[1]
产物，除了祛痰，还具有抗氧化、抑制炎性介质释放、降 伤、急性胰腺炎、高血压、左心室肥厚及动脉粥样硬化
[12]
低病原微生物致病性、减少胶原蛋白分解、扩血管等多 等 。与此同时，NAC 通过其抗氧化、抑制炎症反应等
种作用，可广泛用于治疗呼吸系统、血液系统、心血管系 作用而在血液系统疾病治疗中的应用也逐渐受到临床
统、神经系统以及对乙酰氨基酚中毒的解救等 [2-5] 。在血 关注。
液系统疾病治疗领域，NAC 用于化疗/移植相关肝静脉 1.2 用法用量
窦阻塞综合征（Sinusoidal obstruction syndrome，SOS）、 NAC具有多种剂型和规格，主要包括片剂（200 mg/
血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic thrombocytope- 600 mg）、胶囊（200 mg）、颗粒剂（100 mg/200 mg）、注射
nic purpura，TTP）等疾病的治疗效果越来越受到临床关 剂（4 g/8 g）、吸入剂（3 mL∶ 300 mg）和滴眼液（5 mL∶ 80
注，国内外文献可见个案报道或临床研究，但其系统综 mg）。NAC 用于祛痰治疗的剂量一般为：口服，成人每
述尚未见报道。为进一步探讨NAC在血液系统疾病中 次 200 mg，儿童每次 100 mg，每天 2～4 次；雾化，每次
的临床应用，笔者以“N-acetylcysteine”“NAC”“Sinusoi- 300 mg，每天 1～2 次。NAC 用于对乙酰氨基酚中毒的
dal obstruction syndrome”“Veno-occlusive disease” 解救剂量一般为：口服，负荷量140 mg/kg，4 h后给予维
“Thrombotic thrombocytopenic purpura”“Thrombotic mi- 持剂量1次70 mg/kg，然后每4 h 1次，共17次；静脉滴注
[13]
croangiopathy”“Hematological disease”“乙酰半胱氨酸” 的总剂量为 300 mg/kg 。NAC 在治疗血液系统疾病
[13]
“肝静脉窦阻塞综合征”“肝小静脉闭塞病”“血栓性血小 时，剂量通常为 50～300 mg/（kg·d） 。NAC 临床应用
板减少性紫癜”“血栓性微血管病”等为关键词，在中国 总体安全，其口服最常见的不良反应为恶心、呕吐和腹
[14]
知网、万方数据、维普、PubMed 等数据库中组合查询从 泻，静脉为皮疹、荨麻疹和瘙痒 。2019 年美国食品药
建库至 2020 年 4 月发表的相关文献，现就 NAC 在血液 品监督管理局（FDA）修订 NAC 说明书，增加了单剂量
系统疾病治疗中的研究进展作一综述，旨在为其临床应 静脉使用超过 150 mg/kg 致死的案例说明，故临床使用
[14]
用提供参考。 大剂量NAC时应谨慎 。
1 NAC的作用机制及用法用量 2 NAC治疗血液系统疾病
1.1 作用机制 2.1 治疗SOS
NAC 为天然存在的氨基酸 L-半胱氨酸乙酰化的衍 SOS 也称肝小静脉闭塞病（Veno-occlusive disease，
生物，是细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）的前体，具有多 VOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间
种药理作用，除最主要的抗氧化应激作用外，还具有抗 静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓的一种
炎、扩血管、调节机体免疫状态和细胞凋亡程序的作 肝脏血管性疾病，可继发引起肝内淤血、肝功能损伤和
[15]
用 [6-11] 。NAC抗氧化应激作用涉及3种机制：（1）直接抗 门静脉高压等疾病 。SOS以黄疸、腹水、腹胀、肝肿大
氧化效应——NAC为稳定性较好的含巯基分子，巯基可 和右上腹痛为临床特征，最常发生于造血干细胞移植
与羟自由基、过氧化氢及次氯酸相互作用从而清除氧自 （HSCT）患者，少部分发生于化疗、大剂量放疗、吡咯生
由基，可与GSH过氧化酶结合从而减少脂质过氧化物的 物碱（如三七、千里光）摄入后的患者，重度 SOS 致死率
[15]
生成；（2）间接抗氧化效应——NAC 作为 L-半胱氨酸前 超过 90％ 。因此，对 SOS 的预防意义远大于治疗，其
体分子，具有良好的细胞膜通透性，进入细胞后可被水 治疗效果取决于疾病的严重程度。去纤苷是目前唯一
解为 L-半胱氨酸，提高了细胞内 L-半胱氨酸和 GSH 水 被美国FDA批准用于预防和治疗HSCT后SOS的药物，
平，从而保护细胞免受细胞毒素损害；（3）二硫键断裂效 但却未在我国上市 [16-17] 。
应——NAC比GSH和半胱氨酸具有更强的硫原子亲核 研究发现，SOS的发生可能和肝窦内皮细胞GSH的
性，对二硫化物的还原性更强，可恢复巯基分子水平和 耗竭有关，化疗或放疗可消耗体内 GSH，而且移植前预
调控氧化还原状态 。NAC 的抗炎作用可能与其抑制 处理方案会导致血管内皮损伤和凝血因子沉积 [18-19] 。
[6]
核因子-κB（NF-κB）的活性有关，其可通过抑制细胞因子 NAC 可提高细胞内 GSH 的生物合成，清除氧自由基从
如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6）、IL-1β 而促进解毒，维持细胞内膜性结构的稳定，促进收缩的
[7]
的释放来发挥抗炎活性 。NAC 的扩血管活性作用与 微循环血管扩张，有效增加血液对组织的氧输送，纠正
其调节一氧化氮（NO）的生成有关，其可通过促进收缩 组织缺氧，防止细胞进一步坏死，已被《肝脏炎症及其防
的微循环血管扩张，改善血液对组织的氧输送，从而减 治专家共识》推荐用于药物性肝损伤的治疗 [3，20] 。

·116 · China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 1 中国药房 2021年第32卷第1期