Page 129 - 《中国药房》2020年23期
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型（Khorana评分）是现在最广泛使用的VTE发生风险评 VTE 的抗凝药物中 LMWH 仍然为首选，其次是 UFH 和
估方法：原发肿瘤部位非常高风险（胃、胰腺）（2 分）；原 磺达肝癸钠 （使用方法详见表1）。预防给药应在术前
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发肿瘤部位高风险（肺、淋巴、妇科、膀胱、睾丸）（1 分）； 2～12 h 开始，并至少持续 7～10 d 。对于高 VTE 风险
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化疗前血小板计数≥350×10 个/L（1 分）；血红蛋白＜ 和低出血风险的大腹膜切开手术和腹腔镜手术的肿瘤
100 g/L或正在使用红细胞生长因子（1分）；化疗前白细 患者，抗凝预防应延长至 4 周，因为延长期预防（2～6
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胞计数＞11×10 个/L（1 分）；体质量指数≥35 kg/m（1 周）可以显著降低任何VTE的风险 。其他住院肿瘤患
分）。所有评分相加后，总分0分为低危；总分1～2分为 者VTE风险评估基于Khorana评分，当Khorana评分≥2
中危；总分≥3 分为高危。Khorana 评分≥2 分应采用常 分可考虑口服阿哌沙班或利伐沙班持续6个月进行抗凝
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规抗凝预防 。研究显示，选择合适的抗凝方案预防 预防 。
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VTE的发生可显著改善肿瘤患者的预后和生存质量 。 2.3 多发性骨髓瘤（MM）患者VTE的预防
2.1 门诊患者VTE的预防 MM是浆细胞异常增生的恶性血液系统肿瘤，在所
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接受化疗的门诊患者出现症状性 VTE 的风险约为 有已知肿瘤中，MM 并发 VTE的风险最高 。影响 MM
5％～10％ 。VTE 和出血风险因肿瘤类型、治疗方法 患者 VTE 发生的因素是多方面的，其中药物治疗尤其
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以及患者疾病和特征而不同，故并非所有门诊化疗患者 是免疫调节药物与激素、化疗等药物联合使用时，MM
均推荐一级预防。一些VTE发生风险高的如乳腺癌、直 患者 VTE 的发生率会明显升高 [35] 。SAVED 评分和
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肠癌和前列腺癌等患者可以考虑一级预防 。肠外抗 IMPEDE 评分是多发性骨髓瘤患者 VTE 风险的常用评
凝药物LMWH、磺达肝癸钠和UFH用于一级预防，依然 估模型 。SAVED评分：术后90 d内（+2分）；亚裔（－3
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可以明显降低 VTE 发生风险 [27-28] ，但对于门诊化疗患 分）；静脉血栓病史（+3 分）；年龄≥80 岁（+1 分）；使用
者，口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班更方便。1 项随机 地塞米松 120～160 mg/疗程（+1 分），使用地塞米松＞
对照试验显示，对于血栓高风险的门诊肿瘤患者（Kho- 160 mg/疗程（+2 分）。对于高风险（SAVED 评分≥2
rana 评分≥2 分），服用利伐沙班 10 mg，qd，可较安慰剂 分）患者，首选依诺肝素和华法林，还可以选择达肝素钠
组显著降低 VTE 和 VTE 相关死亡的发生率[2.6％ vs. （使用方法详见表 1）；对于低风险（SAVED 评分＜2
6.4％，风险比（HR）＝0.40，95％CI（0.2，0.8），P＝0.007]； 分）患者，无需干预或仅需每日口服阿司匹林 81～325
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同时并不增加大出血的发生率[2.0％ vs. 1.0％，HR＝ mg 。IMPEDE 评分：免疫调节剂治疗（+4 分）；体质量
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1.96，95％CI（0.59，6.49），P＝0.265] 。另一项随机对照 指数≥35 kg/m（+1分）；骨盆、臀部或股骨骨折（+4分）；
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试验研究结果显示，服用阿哌沙班2.5 mg，bid，也可较安 使用红细胞生长因子（+1分）；使用地塞米松≤160 mg/月
慰剂组显著降低 VTE 的发生率[4.2％ vs. 10.2％，HR＝ （+2分），使用地塞米松＞160 mg/月（+4分）；使用阿奇霉
0.14，95％CI（0.26，0.65），P＜0.001]；但主要出血事件发 素（+3 分）；亚裔/太平洋岛民（－3 分）；诊断 MM 之前有
生 率 会 升 高 [3.5％ vs. 1.8％ ，HR＝2.0，95％ CI（1.01， 静脉血栓史（+5分）；置管/中央静脉插管（+2分）；现有方
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3.95），P＝0.046] 。上述研究表明利伐沙班和阿哌沙班 案为治疗性LMWH或华法林（－4分）；现有方案为预防
进行抗凝预防具有临床益处。因此，NCCN指南推荐这 性 LMWH 或阿司匹林（－3 分）。对于高风险（IMPEDE
两种Ⅹa因子抑制剂首选用于中高VTE风险（如胰腺癌 评分＞3 分）患者，首选依诺肝素和华法林，还可以选择
或 Khorana 评分≥2）且出血风险低的门诊患者的 VTE 达肝素钠；对于低风险（评分IMPEDE≤3分）患者，无需
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预防 。 干预或仅需每日予口服阿司匹林81～325 mg 。
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2.2 住院患者VTE的预防 3 肿瘤患者VTE的治疗
住院患者，尤其是住院手术患者，是肿瘤患者中预 肿瘤患者 VTE 的治疗与普通患者治疗相比存在特
防 VTE 发生的重点人群，降低肿瘤患者围手术期血栓 殊性：首先，对恶性肿瘤并发血栓形成如果应用溶栓治
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栓塞风险的同时不增加出血风险，对于保证手术安全以 疗，可能会增加肿瘤细胞发生侵袭和转移的风险 ，需
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及降低患者并发症发生率和病死率均有显著影响。关 要十分慎重；其次，恶性肿瘤病灶处易发生出血 ，如进
于肠外抗凝药物的 2 项 Meta 分析的结果基本一致： 行抗凝治疗，则发生出血的可能性将增大，因此其抗凝
LMWH，qd 与 UFH，tid 在围手术期的预防效果相似 治疗需加强实验室监测；此外，肿瘤患者呈持续性高凝
[1]
[RR＝0.89，95％CI（0.74，1.08），P＝0.25]，但是 LMWH 状态，血栓易复发，其抗凝治疗需长期维持 。
与降低深静脉血栓形成的风险有关[RR＝0.81，95％CI 肿瘤患者一旦发生 VTE，抗凝治疗是基础，在确诊
（0.66，1.00），P＝0.05] [31-32] 。因此，预防肿瘤患者围术期 VTE 后，无抗凝禁忌证的情况下应立即启动抗凝治疗。
中国药房 2020年第31卷第23期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 23 ·2935 ·
