Page 128 - 《中国药房》2020年23期

出血风险较低，利伐沙班出血风险较高。因此，在肿瘤 但该研究尚未将达比加群的疗效与 LMWH 进行比较。
患者治疗VTE中，NCCN指南对阿哌沙班和艾多沙班的 NCCN指南推荐在治疗肿瘤患者VTE时，达比加群酯是
推荐等级高于利伐沙班。总体来说，Ⅹa 因子抑制剂口 在阿哌沙班和艾多沙班不适用的情况下可选择口服抗
[10]
服起效快，与食物和常用药物之间相互作用较少，无须 凝药物 。另外，达比加群酯的特异性逆转剂为依达赛
监测常规凝血指标；且剂量的个体差异小，只需固定剂 珠单抗，是一种单克隆抗体片段，能结合游离的及与凝
[15]
量服用，对医师和患者均较方便 ，现已成为治疗和预 血酶结合的达比加群，且亲和力比达比加群高350倍，能
[19]
防VTE的首选药物之一。另外，Ⅹa因子抑制剂的特异 有效地抑制达比加群酯抗凝能力 。
性拮抗剂为 Andexxa ，该药在我国尚未上市，因此要逆 1.5 华法林
®
转Ⅹa因子抑制剂引起的出血状况时，需要立即停药，并 华法林为香豆素类口服抗凝药物，化学结构与维生
[1]
采取静脉注射活化凝血酶原复合物等措施 。此外，磺 素 K 相似，该药可以抑制维生素 K 参与的凝血因子Ⅱ、
[4]
达肝癸钠是化学合成的戊多糖，可间接抑制Ⅹa因子，选 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，从而抑制血液凝固 。在过去的半个
择性地与ATⅢ结合，抑制血栓的形成和发展，其皮下给 多世纪，华法林一直是口服抗凝药物的主要代表，其疗
[4]
药后吸收迅速、完全 。1项Meta分析结果显示，磺达肝 效确切、价格低廉，缺点是起效慢、需要频繁监测INR以
癸钠在治疗VTE的病死率和复发率方面与UFH比较差 获得稳态，同时受食物的影响大。虽然与口服Ⅹa 因子
[20]
异无统计学意义（P＞0.05），可作为 LMWH 的替代药 抑制剂在抗凝效果方面研究结果相似 ，但由于华法林
[16]
物 。另外，静脉给予重组人Ⅶ因子（90 µg/kg）可以逆 使用中的不方便性，NCCN指南并没有把其推荐为首选
[10]
[1]
转治疗剂量的磺达肝癸钠的作用 。 药物 ，但如果患者更多考虑经济状况，华法林依然是
1.4 达比加群酯 不错的选择 [21-22] 。
作为第一个被批准上市的 NOACs，达比加群酯是 抗凝药物预防和治疗肿瘤患者 VTE 的使用方法及
[23]
一种竞争性、选择性和可逆转的直接凝血酶抑制药。该 注意事项 见表1。
药为前体药物，口服给药后主要在肝脏、血浆中经非特 2 肿瘤患者VTE的预防
异性酯酶迅速且完全地转化为活性代谢产物达比加群； 恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素，恶性肿瘤
后者与凝血酶的特异性位点结合，抑制凝血因子Ⅱa 活 细胞及其产物可与宿主细胞相互作用导致高凝状态，引
性，阻止血小板聚集，发挥抗凝作用 。达比加群酯能 起机体防御血栓形成的功能减退 。肿瘤诊断初期，
[17]
[24]
够用于肿瘤患者VTE的治疗，是基于 Schulman S等 的 VTE的发生风险最高。恶性血液系统疾病，特别是淋巴
[18]
[23]
研究。该研究合并了2项比较达比加群和华法林治疗急 瘤与 VTE 的发生显著相关 。另外，肿瘤化疗、激素治
性VTE的随机对照试验（包括335例肿瘤患者），结果显 疗特别是他莫昔芬与红细胞刺激因子等也可增加 VTE
[25]
示在肿瘤患者中，达比加群酯具有与华法林相似的临床 的发生风险 。因此，如何评估肿瘤患者VTE发生风险
[11]
疗效，两者预防静脉血栓栓塞复发或出血的情况相似。 并及时预防显得尤为重要。Khorana AA 等 构建的模
表1 抗凝药物预防和治疗肿瘤患者VTE的使用方法及注意事项
药物 VTE预防 VTE治疗 注意事项
达肝素钠 5 000 U皮下注射，qd 200 U/kg皮下注射，qd；30 d后150 U/kg皮下注射，qd 肾小球滤过率（GFR）＜30 mL/min者禁用
绝对禁忌证：近期急性肝素诱导性血小板减少症（HIT）
相对禁忌证：既往HIT史
依诺肝素钠 40 mg皮下注射，qd 1 mg/kg皮下注射，q12 h；30 d后1.5 mg/kg皮下注射，qd 绝对禁忌证：近期急性HIT
相对禁忌证：既往HIT史
UFH 5 000 U皮下注射，q8 h 静脉给药，负荷剂量80 U/kg，继以18 U/（kg·h）输注，治疗目标为使APTT达到2.0～ 绝对禁忌证：近期急性HIT
2.5倍正常值 相对禁忌证：既往HIT史
磺达肝癸钠 2.5 mg皮下注射，qd 体质量为50～100 kg时7.5 mg皮下注射，qd；体质量＜50 kg时5 mg皮下注射，qd；体质 GFR＜30 mL/min者禁用；GFR 30～50 mL/min、体质量＜50 kg或年龄＞75岁的患
量＞100 kg时10 mg皮下注射，qd 者慎用
利伐沙班 10 mg口服，qd 15 mg口服，bid；3周后20 mg口服，qd 禁忌证：GFR＜30 mL/min；丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）＞3倍正
常值上限（ULN）
细胞色素（CYP）3A4和P-糖蛋白（P-gp）强抑剂或诱导剂
阿哌沙班 2.5 mg口服，bid 10 mg口服，bid ；7 d后5 mg口服，bid 禁忌证：GFR＜25 mL/min；ALT 或 AST＞2 倍 ULN；总胆红素＞1.5 倍 ULN；
CYP3A4和P-gp强抑剂或诱导剂
艾多沙班 肠外抗凝至少5 d，然后改为60 mg口服，qd 禁忌证：GFR＜30 mL/min；P-gp的诱导剂或抑制剂
达比加群酯 肠外抗凝至少5 d，然后改为150 mg口服，bid 禁忌证：GFR＜30 mL/min；ALT或AST＞3倍 ULN；P-gp的诱导剂或抑制剂
华法林 2.5～5 mg 口服，qd，调整 2.5～5 mg口服，qd，首先联合LMWH、磺达肝癸钠或UFH桥接，调整INR至 2～3 尽量避开CYP2C9、1A2或3A4的抑制剂和诱导剂，饮食结构需要相对稳定
INR 至2～3

·2934 · China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 23 中国药房 2020年第31卷第23期