Page 93 - 2020年21期
P. 93

出现低血压、1例出现低血钾，不良反应发生率为3.85％                        合并肾功能不全患者的心肌细胞损伤相关指标，这可能
       （2/52）。3 组患者不良反应发生率比较，差异无统计学                        是由于两药能够改善心肌细胞前后负荷，减轻心肌细胞
        意义（P＞0.05）。除 rhBNP 组中有 1 例患者因低血压无                  的缺氧损伤程度，减少氧化应激系统激活所致的 Cys-C
                                                               [22]
        法耐受退出本研究外，其余发生不良反应的患者经过对                           释放 。
        症处理后，症状均得到缓解，并完成了本研究。                                  ADHF 合并肾功能不全患者由于血液动力学失衡、
        3 讨论                                               炎症因子释放、神经内分泌系统激活等因素作用，心脏
            心脏和肾脏之间存在双向的病理生理通路，ADHF                        和肾脏任何一个器官功能不全均会导致进行性功能障
                                                             [17]
        的发生通常会对患者肾功能产生不良影响，因此大多数                           碍 ，因此本研究对患者的肾功能指标进行了分析。血
        ADHF 患者在入院时伴随着肾功能不全，甚至肾衰                           清Scr水平及eGFR反映了患者的肾小球滤过率，其在心
          [17]
        竭 。低灌注和静脉充血是ADHF中肾功能恶化的主要                          力衰竭患者中与心脏收缩舒张功能和血流动力学密切
        血流动力学机制 。因此，对于 ADHF 合并肾功能不全                        相关；Scr与心功能NYHA分级呈正相关，eGFR与LVEF
                      [2]
                                                                                                   [24]
        的患者，减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、                          呈正相关、与 LVEDD 和 NYHA 分级呈负相关 。本研
        消除水钠负荷、避免肾功能进一步恶化是治疗的关                             究结果显示，左西孟旦组和联合用药组患者 eGFR 均较
        键 [18-19] 。rhBNP和左西孟旦均是治疗心力衰竭的常用药                  治疗前显著升高，Scr水平均较治疗前显著降低，且联合
        物，其中rhBNP可改善ADHF患者的呼吸困难症状 ，但                       用药组上述指标水平显著优于各单药组，提示rhBNP联
                                                   [7]
        其对肾功能的影响目前仍无定论              [8-10，20] ；左西孟旦治疗心     合左西孟旦可显著改善患者的肾功能指标，且效果优于
        力衰竭的作用已得到临床充分认可，近年来亦发现其具                           任一药物单用。
                              [11]
        有较好的肾功能改善作用 。已有研究指出，rhBNP 联                            左西孟旦是钙增敏剂，可与心肌肌钙蛋白C结合产
        合左西孟用于治疗急性心力衰竭患者具有良好的临床                            生正性肌力作用，同时不影响心室舒张，还兼具扩张血
        效果及安全性      [12-13] ，故本研究在前人研究的基础上继续               管的作用 ；脑利钠肽可与存在于血管平滑肌和内皮细
                                                                    [25]
        探讨了二者联用对 ADHF 合并肾功能不全患者心肾功                         胞表面的A型利钠肽受体结合，从而介导利钠、利尿、平
        能的影响和安全性。                                          滑肌松弛作用的发挥，使患者在静脉、动脉血管舒张治
                                                                   [7]
            LVEF、LVEDD 是评估心力衰竭程度的超声检测指                     疗中获益 。上述药理作用机制解释了本研究中两药联
        标，分别反映了患者的左心收缩和舒张功能，被用于心                           用可使患者心脏射血功能明显增强的原因。此外，左西
                                     [9]
        脏收缩功能异常改变的临床判断 。本研究结果显示，                           孟旦还可增加右心室舒张充盈、降低中心静脉压，而中
        治疗后除 LVEDD 外，rhBNP 和左西孟旦对心功能指标                     心静脉压是经肾灌注压的重要组成部分 ；脑利钠肽虽
                                                                                              [25]
        HR、LVEF的改善作用相当，且联合用药组患者HR显著                        然有利尿效果，可提高肾灌注、增加肾血流量，但对肾功
        高于各单药组、LVEF显著低于各单药组，提示rhBNP与                       能的改善作用并不明显 。本研究中，与左西孟旦单用
                                                                                [26]
        左西孟旦联合使用对 ADHF 合并肾功能不全患者的心                         相比，两药联用可使患者肾功能的改善更为明显，提示
        功能改善效果优于任一药物单用。                                    左西孟旦可弥补 rhBNP 在治疗 ADHF 合并肾功能不全
            MAP 和 PCWP 是评估肺动脉或中心静脉压力的指                     患者时无法改善其肾功能的不足。有研究指出，左西孟
        标：MAP可反映心脏的后负荷，该值升高可能会导致患                          旦还可通过激活腺苷三磷酸（ATP）敏感的钾线粒体通
        者心脏代偿性肥大，甚至诱发心力衰竭；PCWP 可间接                         道，对心脏和肾脏细胞产生抗缺血和抗凋亡的作用，且
        反映左心房压力和左室舒张末期压（即前负荷），该值升                          其对肾脏的保护作用还能进一步减少神经激素的激活，
        高可能与左心衰竭有关；同时，两个指标均可反映患者                           提高患者对循环利尿剂的耐受性                [11，25] ；rhBNP 对冠状动
                                  [21]
        的心肺循环及血流动力学特征 。本研究结果显示，治                           脉的扩张作用可减轻患者的心肌缺血，延缓其心肌损伤
                                                                  [27]
        疗后，各组患者MAP、PCWP均显著降低，且联合用药组                        的进展 。本研究中，rhBNP 联合左西孟旦的治疗效果
        上述指标水平显著低于各单药组，提示 rhBNP、左西孟                        要优于各单药组，总有效率为94.23％，具有更好的临床
        旦均可显著改善患者的心肺循环，且联用效果优于任一                           效果；而且3组患者的不良反应发生率无显著差异，提示
        药物单用。                                              rhBNP 与左西孟旦的联合应用并未增加不良反应的
            Cys-C 的表达能够增加心肌细胞的氧化应激性损                       发生。
          [22]
        伤 ；NT-proBNP作为脑钠肽的裂解产物，可以反映血清                          综上所述，hrBNP 联合左西孟旦治疗 ADHF 合并肾
        脑钠肽水平，与心力衰竭的发生及患者临床转归密切相                           功能不全患者，能有效增强其心肌收缩、减少肾损伤，具
          [23]
        关 。本研究结果显示，联合用药组患者血清 Cys-C 水                       有良好的心肌、肾保护作用和治疗效果，且不增加不良
        平和各组患者血清 NT-proBNP 水平均较治疗前显著降                      反应的发生。但本研究仍有以下不足：样本量较小且未
        低，且联合用药组上述指标水平均显著低于各单药组，                           对这些患者进行长期随访，药物的长期疗效未明确。后
        表明rhBNP与左西孟旦联合使用能够更好地稳定ADHF                        续本课题组将随访跟踪观察患者心肾功能等指标的长


        中国药房    2020年第31卷第21期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 21  ·2643 ·
   88   89   90   91   92   93   94   95   96   97   98