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和医师选择最合适的抗凝药物和剂量；（2）对抗凝药物                           管理外，美国约有52％抗凝门诊涉及NOACs，而在这些
        进行长期监测和管理，降低严重出血并发症的发生风                             抗凝门诊中，服用 NOACs 的患者占门诊患者总数的
        险；（3）帮助患者更好地了解抗凝药物，提高其用药依从                          10％ 。我院抗凝门诊虽然也开展了 NOACs 的管理和
                                                                [21]
        性 。抗凝门诊与传统门诊医师提供的常规抗凝管理                             服务，但服用NOACs患者仅占2.29％，远远低于国外水
          [11]
        模式相比，在安全性、有效性和经济性等方面具有更明                            平，这可能与医务人员和患者对NOACs的认识不足、医
        显的优势    [12-13] 。                                   保限制、价格昂贵、NOACs 缺乏相应的拮抗剂等有
                                            [8]
            华法林的管理质量通常以 TTR 评价 。据文献报                        关 [22-23] 。
        道，美国服用华法林患者的平均 TTR 为 66％，日本为                            综上所述，我院抗凝门诊临床药师通过实行分级管
                        [14]
        58％，英国为 72％ 。本研究结果显示，我院抗凝门诊                         理，为患者制定科学的管理措施并进行个体化问诊；患
        服用华法林患者的 TTR 为 72.79％，高于上述文献报道                      者不良反应症状较轻且发生率较低，服用华法林患者的
        水平。在患者的抗凝管理过程中对患者实行分级管理                             TTR较高，临床药师管理的抗凝效果明显。
        制度，并根据分级结果进行个体化问诊，这可能是抗凝                            参考文献
        效果得到明显提升的原因。本研究结果还显示，一、二、                           [ 1 ]  潘元美，曹雯炜，秦洁行，等.血栓形成的抗栓治疗和预
        三级患者的 TTR 分别为 44.33％、72.34％、90.42％。一                     防，第 9 版：美国胸科医师学院循证的临床实践指南[J].
        级患者的TTR相对较低，其原因可能与该级患者病情较                                神经病学与神经康复学杂志，2012，9（1）：43-64.
        为复杂、血栓及出血风险较高、影响抗凝效果的危险因                            [ 2 ]  董敏，邹彤，李雨薇，等.心房颤动合并冠心病患者的抗栓
        素较多有关。因此，抗凝门诊应重点关注该级患者，加                                 治疗现状和血栓栓塞事件分析[J].中国循环杂志，2018，
                                                                 33（9）：856-860.
        强管理和监护。在一项纳入了 24 个抗凝门诊相关研究
                                                            [ 3 ]  MOHAMMAD I，KORKIS B，GARWOOD CL. Incorpo-
        的系统评价中，抗凝门诊患者总的大出血发生率和血栓
                                                                 rating comprehensive management of direct oral anticoag-
        栓塞事件发生率均为0.6％ 。而在本研究中，患者小出
                               [15]
                                                                 ulants into anticoagulation clinics[J]. Pharmacotherapy，
        血发生率为 6.43％，临床相关非大出血事件发生率为
                                                                 2017，37（10）：1284-1297.
        0.13％，未见大出血和血栓栓塞事件发生。这提示我院
                                                            [ 4 ]  ROSE AE，ROBINSON EN，PREMO JA，et al. Improving
        抗凝门诊患者的不良反应症状较轻，且大出血发生率低
                                                                 warfarin management within the medical home：a health-
        于文献报道水平。                                                 system approach[J]. Am J Med，2017. DOI：10.1016/j.am-
            由于华法林治疗窗较窄，影响药效的因素较多，需                               jmed.2016.09.030.
        要频繁监测INR，因此华法林的剂量调整是国内外抗凝                           [ 5 ]  BOUNDAGuy-Armel，郝智慧，葛卫红，等.世界各地抗凝
        门诊工作的重点。国外有研究以周为单位对华法林剂                                  门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床
        量进行调整      [16-18] ，而我院抗凝门诊临床药师采用每日固                     药学杂志，2010，19（4）：257-262.
        定剂量的方式给药，且对于每日固定剂量无法获得满意                            [ 6 ]  MANZOOR BS，CHENG WH，LEE JC，et al. Quality of
        效果的患者，则采用两个或多个剂量交替循环的方式给                                 pharmacist-managed anticoagulation therapy in long-term
        药。这种给药方式的用药剂量更为精准、谨慎，有利于                                 ambulatory settings：a systematic review[J]. Ann Pharma-
        提高患者的TTR并减少抗凝相关不良反应的发生，尤其                                cother，2017，51（12）：1122-1137.
                                                            [ 7 ] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾
        对于华法林较敏感的患者具有更好的安全性。在本研
                                                                 病防治指南[J].中华医学杂志，2018，98（36）：2861-2888.
        究中，我院抗凝门诊三级患者华法林日平均剂量为
                                                            [ 8 ]  田薇薇，刘霞，马明华，等.抗凝分级管理服务模式的构
        （3.03±1.28）mg，该结果与相关报道中关于我国人群华
                                                                 建[J].中国临床药学杂志，2018，27（2）：130-132.
        法林的维持剂量 相近，但略低于欧美人群 。
                      [19]
                                             [20]
                                                            [ 9 ]  OGAWA S，AONUMA K，TSE HF，et al. The APHRS’s
            POCT检测仅需一滴指尖血约半分钟即可得到凝血
                                                                 2013 statement on antithrombotic therapy of patients with
                                                     [21]
        检测结果，该手段在欧美发达国家已得到广泛应用 。
                                                                 nonvalvular atrial fibrillation[J]. J Arrhythm，2013，29（3）：
        本研究中，有 83.44％的患者采用 POCT 检测，这可以缩                          190-200.
        短患者就诊时间、提升抗凝门诊服务质量，有助于提高                            [10]  KAATZ S，AHMAD D，SPYROPOULOS AC，et al. Defi-
        抗凝门诊工作效率及患者依从性。                                          nition of clinically relevant non-major bleeding in studies
            随着 NOACs 的不断开发和应用，抗凝治疗有了新                            of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thrombo-
        的选择。据美国抗凝论坛统计，除了进行传统的华法林                                 embolic disease in non-surgical patients：communication


        ·2292  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 18                                中国药房    2020年第31卷第18期
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