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ER 和 PR 表达发生改变，其中 15％的 ER 是由阴性转为                   因此评估化疗前肿瘤组织的病理信息，对治疗方案的制
        阳性，6.7％是由阳性转为阴性；而 3.3％的 PR 是由阳性                    定尤其是 NAC 后获得 pCR 的患者有重要意义，同时对
        转为阴性，21.7％是由阴性转为阳性；与NAC前后相比，                       化疗前后相关指标变化的评估可作为指导调整治疗方
        ER的表达改变差异无统计学意义，而PR的改变差异有                          案的依据。贾卫娟等 的研究表明，无论接受 NAC 与
                                                                              [36]
                         [26]
        统计学意义。王鑫 发现，在 NAC 前后乳腺癌患者的                         否，空心针穿刺活检和手术切除标本在评估 ER、PR 和
        ER、PR 都出现了明显的变化。根据目前发表的研究，                         HER2 上都可以达到良好的一致性，但 NAC 对 ER、PR、
        NAC 后 ER、PR 的 表 达 改 变 率 分 别 为 2％ ～17％ 和            HER2、p53 和 Ki67 表达的影响无统计学意义。余海云
                                                             [37]
                  [27]
        18％～58％ ；而对于NAC后出现激素受体状态改变的                        等 研究发现，NAC 3 个周期后，Ki67 表达下调组患者
        患者的治疗策略，研究认为无论是NAC前还是NAC后，                         的化疗获益要明显高于表达无变化组和表达上调组患
        受体检测如为阳性，内分泌治疗仍然可以改善患者的预                           者（P＜0.05）。通过检测 Ki67 表达的变化率评估 NAC
        后 。对于激素受体状态的改变，可能是由于所有肿瘤                           疗效的方法要优于临床指标（如肿瘤大小、影像学改变
          [28]
        细胞都来自于分化的乳腺细胞，增殖的肿瘤细胞在治疗                           等）。这提示将Ki67的下调率用于疗效评价可能比肿瘤
        过程中经药物诱导，激素受体的表达发生了变化，或者                           大小等指标更敏感。
        是药物对受体状态不同的肿瘤细胞进行了生存筛                                  NAC 在局部晚期乳腺癌或者拟使肿瘤降期而保乳
          [29]
        选 。对化疗相对不敏感的激素受体阳性的肿瘤细胞                            等方面的应用已获得临床共识，但目前对 NAC 疗效的
        存活率较高，造成了化疗后的激素受体阳性率升高。综                           评价依据大多来自临床指标，由于个体差异及肿瘤的异
        合已有研究发现，NAC 后 ER 由阴性转为阳性概率大于                       质性，化疗有效并不都表现为病灶大小的变化，有的为
        阳性转阴性的概率，而内分泌治疗是否有效的重要指标                           密度的改变等，且无法在化疗前对疗效进行预估。那么
        就是 ER 是否阳性。因此，NAC 后对患者病情的重新判                       根据以上各项研究结论，如果能将Ki67及其变化率引入
        断可能会使部分患者获得新的治疗方案。                                 NAC 疗效评估指标，对于预估疗效、判定耐药及调整治
        2.2  NAC对Ki67的影响                                   疗方案等方面均具有客观的指导意义，同时有助于制定
            Ki67虽然能特异性地反映肿瘤细胞的增殖指数，但                       更加有效的个体化治疗方案使患者受益。如对于 NAC
        随着化疗的开展，不少研究发现乳腺癌Ki67的表达强度                         后未能达到 pCR、肿瘤不规则缩小、无法评估残留肿瘤
        受药物的影响出现明显降低            [25，30] 。巩福玉等 对乳腺癌         范围的患者，如化疗前后 Ki67 下降明显（＞50％），则可
                                              [31]
        患者 NAC 前后肿瘤组织 Ki67 的表达情况进行了对比，                     评估化疗敏感，可继续原方案治疗。
        发现化疗后 Ki67 的阳性表达率经过化疗后显著降低                         2.3  NAC对HER2的影响
                                                                                            [24]
       （P＜0.01），尤其 Ki67 高表达组的表达率下降了 50％                        对于 HER2 的检测，Kasami M 等 研究结果显示，
       （63.9％vs. 13.9％）。Burcombe RJ 等 的研究提示，患              虽然少数患者（2.3％）在NAC前后进行免疫组化检测时
                                        [32]
        者在进行含蒽环类的 NAC 时，化疗后 Ki67 表达降低超                     检出现了改变，但经过荧光原位杂交（FISH）检测，结果
        过75％的患者更易获得病理缓解（77.8％vs. 26.7％，P＜                  与化疗前的免疫组化检测结果一致。因此，NAC不影响
        0.01）。廖佳建等 回顾性研究结果也提示，乳腺癌患者                        乳腺癌患者HER2的表达状态。一些研究对此进行了解
                      [33]
        进行 NAC 后，Ki67 的下降程度与病理缓解程度呈正相                      释，在肿瘤的起源中，HER2过表达和基因扩增的改变比
        关；以 25％为界点，Ki67 高表达组与低表达组患者对化                      较晚，所以在肿瘤的转移和化疗过程中 HER2 仍然保持
        疗的反应性及疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；                       不变；但由于化疗后肿瘤细胞坏死等的影响，HER2的免
                                                                                     [19]
        且Ki67变化率可作为评估患者预后的指标，变化率越小                         疫组化检测结果可能会被干扰 。因此，当化疗后HER2
        者对药物的反应性越差，即其预后亦更差。这也进一步                           免疫组化检测为阳性时，尤其是较化疗前发生了改变的
        证实了Ki67对判断NAC药物敏感性的指导价值。刘毅                         患者应进行FISH检测来避免假阳性的诊断结果。
          [34]
        等 研究表明，NAC 能明显降低乳腺癌患者体内 Ki67                       3 结语
        的表达，增殖指数（PI）较化疗前显著降低（P＜0.01），并                         总之，乳腺癌ER、PR 、Ki-67及HER2等指标的状态
        且也证实了 Ki67 高表达者对化疗的反应性要优于低表                        对疗效预测、疗效评价及药物选择均有一定的指导作
        达者。                                                用，NAC前后准确的病理评估对化疗方案的制定有重要
            NAC后Ki67的表达下降与肿瘤细胞的坏死及分裂                       的意义。同时，乳腺癌化疗药物可能会对生物指标的表
        期肿瘤细胞数目的减少有关，对化疗后没有获得pCR的                          达有一定影响，但是否根据变化调整治疗方案要结合病
        患者而言，对其残留肿瘤组织Ki67的再次病理评估可有                         情进行决策，真正使患者从个体化治疗中获益。
        助于获取药敏信息和评估患者预后，对指导后续治疗方                               （作者张琴琴和黄怡对本文有同等贡献）
        案有重要意义 。但是 NAC 对其他肿瘤相关指标如                          参考文献
                     [35]
        p53、HER2的病理表达无影响 。由于化疗导致肿瘤组                        [ 1 ]  BRAY F，FERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al. Glob-
                                 [35]
        织变性，免疫组化染色后对结果的判别会有一定影响，                                al cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of inci-


        中国药房    2020年第31卷第16期                                            China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 16  ·2035 ·
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