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也有助于树立良好的政府形象。                                     我国尚存对委托经办管理中出现的商业保险公司权力
        3 美国基本医保承包商制度对我国的启示                                过大、难以管理的担忧，因此需要采取一定规避措施。
        3.1 扩大社会化经办管理探索范围                                      通过引入多种类型的社会经办机构，建立起商业保
            在我国全民医保推进过程中，不断增加的医保管理                         险公司之间相互制衡的约束机制是进行权力制约的措
        工作量及对更高服务质量的追求对我国扩大社会化经                            施之一，同时，精细化的业务分工能帮助提高医保管理
        办管理探索范围提出了需求，但因在探索中出现的职责                           效率。因此，我国应引入多元化经办机构，经办机构类
        不清、监管难度大等问题致使我国未完全放开医保业                            型应包括医保索赔审核、业务审计核查等部门，专业化
        务。美国基本医保委托经办管理制度制定初期同样面                            的业务审计核查部门可以一定程度地减少索赔审核错
        临缺乏委托经办管理经验的困境，随着不断总结，美国                           误及权力寻租事件的发生，有效减轻政府审核监督压
        已拥有成功的医保管理经验，在提高基本医保管理效                            力、提高其监管效率。
        率、节约成本方面起着重大作用。                                    3.4 构建全面有效的绩效监管体系
            我国强调进一步激发市场活力，加快完善社会主义                             CMS 对于 MAC 工作进行相应的绩效监督，以切实
                    [27]
        市场经济体制 ，这为引入市场竞争机制和委托经办管                           保证承包商能按照合同履行职责与义务。绩效管理是
        理模式的构建提供了良好的基础。同时，部分已开展相                           提高管理效率的重要工具之一 ，但目前我国尚未构建
                                                                                      [28]
        关探索的地区，其成功经验可供其他地区借鉴并根据各                           起对商业保险公司有效的绩效监管机制。
        自的实际加以推广。因此，在明确政府定位的前提下，                               我国正努力推动实现医保治理体系和绩效管理的
        我国应构建政府主导的多元共治机制，积极推动政府购                           现代化   [29-30] ，政府对绩效管理有着较为丰富的经验，这种
        买商业医保服务，扩大社会化经办管理的探索范围，鼓                           经验可以应用于对社会经办机构的管理中。政府部门
        励更多的商业保险公司参与医保管理工作，勇于将社会                           应通过为社会经办机构设立绩效考核指标建立起激励
        机构的资本与专业优势、效率和灵活性引入医保管理服                           约束机制，促使社会经办机构始终将提高服务质量与效
        务中来，促进我国医保体系的健康长远发展。                               率放在首位。除加强绩效监管外，政府需严格把控社会
        3.2  明确政府与社会资源各方责任                                 经办机构经营资质与准入条件，完善监督与退出机制，
            在美国基本医保管理体系中，政府与社会资源分工                         规范服务购买与竞争机制；增加公众认知度与参与度，
        明确、权限明晰，有力保障了社会医保体系的健康运                            鼓励普通民众积极提出问题，促进商业保险公司提升经
        行。政府部门通过签订合同与商业保险公司达成协议，
                                                           办能力。
        合同中明确规定了双方应承担的责任与义务。目前我
                                                           4 结语
        国有基金管理型和保险合同型两种委托经办管理模式，
                                                               美国基本医保承包商管理制度较为成熟，其运行机
        在不同的模式中政府和社会力量责任不同，但由于我国
                                                           制、职责分工、监管模式对完善我国医保管理模式具有
        政府缺乏委托管理经验，容易出现共同管理经办事宜的
                                                           较大借鉴意义。结合目前医保治理现代化的需要，我国
        现象，未实现权责分明。因此，在结合地区实际情况选
                                                           应扩大社会经办管理探索范围，明确各方职责分工，引
        定委托模式后，首先需要明确政府和社会资源双方的责
                                                           入多种类型经办机构并加强绩效监管，以深化医疗体制
        任：政府主要负责整体医保运行规则制定、社会机构资
                                                           改革，推进“健康中国”建设。
        质审核、确定经办服务范围与购买机制并对社会经办机
                                                           参考文献
        构进行严格绩效管理，且不应经常进行政策重大调整，
                                                           [ 1 ]  张晋.全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策
        以免影响保险公司经办的稳定性与持续性；社会经办机
                                                                [J].中国市场，2017（19）：114-115.
        构应严格按照政府设定的规则行事，提高专业化经办能
                                                           [ 2 ]  唐霁松.医保经办管理与时俱进的几点意见：基于建立
        力，增强使命感和责任心。双方应各司其职，共同推进
                                                               “四更”全民医保推进健康中国建设的思考[J].中国医疗
        我国医保体系的建设和完善。                                           保险，2016（12）：30-35.
        3.3 引入多种类型的社会经办机构                                  [ 3 ]  符美玲，陈登菊，肖明朝.从医保服务医师制度看临床医
            美国基本医保的第三方管理机构类型众多，不仅包                              师角色转变[J].中国医院，2018，22（8）：33-35.
        括审核报销机构MAC，还设有预防医保欺诈、付款正确                          [ 4 ]  王琬，詹开明.社会力量助推医保治理现代化研究[J].社
        率审查、医疗记录评估等各类承包商对索赔工作进行后                                会保障评论，2018，2（1）：82-91.
        续审查，激励MAC提供更高质量的服务，降低不当付款                          [ 5 ]  徐雄勇.我国社会医疗保险委托经办管理研究[D].成都：
        率。美国的承包商管理体现着权力的互相制衡，能有效                                西南财经大学，2013.
        防止出现某一方权力过大，造成难以监管的局面。目前                           [ 6 ]  李吏，华迎放.医保委托商业经办管理问题探析[J].中国


        中国药房    2020年第31卷第15期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15  ·1797  ·
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