Page 8 - 202015
P. 8

基层监管力量不足 ，因此利用社会力量提供医保管理                            确，政策稳定性较差，政府缺乏委托管理经验，在实际中
                         [3]
        服务，即采用医保委托经办管理模式成为我国很多地区                            出现的共同管理经办事宜未做到权责分明 ；四是不完
                                                                                                 [5]
        的选择。社会经办机构参与医保治理，体现了“共建共                            善的监管机制产生的后续问题，具体表现为参保人员信
        享、多元参与、以先进技术为支撑”的现代化医保治理理                           息泄露等；五是委托经办管理制度本身能否提高医保管
          [4]
        念 ，其中商业保险机构是社会经办机构的主要类型。                            理效率仍然具有不确定性 。上述问题在一定程度上
                                                                                   [13]
        我国尚处于医保委托经办管理模式发展初期，由于缺乏                            制约了我国医保委托经办管理模式的发展。
        相关的管理经验，面临着缺乏公平竞争机制与监管机                             2 美国基本医保委托经办管理实践与经验借鉴
                                           [5]
        制、职责不清、参保人员消息泄露等问题 。美国基本医                               美国医保体系主要包括公立医保和私人医保，公立
        保委托社会经办机构管理发展较早，经验较为丰富，因                            医保（本文以公立医保代表美国基本医保）主要包含联
        此笔者在本文中对美国经办机构的类型、精细化的职能                            邦政府统一管理的面向老年人的医疗保健计划（Medi-
        分工、监管方式进行分析，旨在为完善我国医保委托经
                                                            care）和各州政府管理的面向贫困者的医疗救助计划
        办管理制度提供参考。
                                                                      [14]
                                                           （Medicaid） 。公立医保多采用按服务付费的支付方式
        1 我国医保委托经办管理模式探索及存在问题                              （Fee for service，FFS） 。医疗照顾与医疗救助服务中
                                                                               [15]
            21世纪初，河南、江苏、广东等地为解决卫生系统经                        心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）负
        办能力不足的问题，开始尝试将部分业务交由商业保险                            责两大医疗计划的运营管理。
        公司经办 。2012 年，国家发展和改革委员会等六部委
                 [6]
                                                                美国是世界上医疗保障体系市场化程度最高的国
        联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意
                                                            家之一。在 FFS 中每年都会发现数十亿美元的不当付
        见》 ，指出利用商业保险机构的专业优势，支持商业保
           [7]
                                                            款，故根据相关社会保障法案的授权，CMS 雇用了多种
        险机构承办大病保险。自此，全国多个省市开始了基本
                                                            类型的承包商来衡量、预防、识别和纠正这些不正当的
        医保委托商业经办的积极探索。2016 年《“健康中国
                                                                [15]
                                                            付款 ，即美国基本医保由政府进行筹资主办，但政府
        2030”规划纲要》中再次提出未来应逐步引入社会力量
                                                            本身不负责实际管理，具体事项管理由商业保险机构即
        参与医保经办 。基本医保委托社会经办已在全国各地
                    [8]
                                                            基本医保承包商承办。委托第三方管理医保是美国基
        不同程度地开展，影响范围较大，但在我国仍处于发展
                                                            本医保管理体系的一个显著特征。政府与商业保险机
        初始阶段，各地根据自身情况形成了一些独具特色的委
                                                            构以及商业保险机构之间相互协调制衡，推动着美国医
                      [5]
        托经办管理模式 。我国医保委托经办管理模式见表1。
                                                            保体系的良性运转。
               表1   我国现有的医保委托经办管理模式
                                                            2.1  承包商类型及职能分工
        Tab 1   Existing commission management mode of
                                                                承包商承担着美国基本医保管理的具体事项。
                medical insurance in China
                                                            CMS雇用的承包商主要包括以下类型：医保管理承包商
        模式                    特点                 代表地区
        基金管理型模式   商业保险公司只收取保费，承担管理服务的责任，不承担基金  江苏江阴、河南新乡   （Medicare administrative contractor，MAC）、区域方案廉
                  支付风险                                      政承包商（Zone program integrity contractor，ZPIC）、综合
        保险合同型模式   将医保基金直接拨付给商业保险公司，保险公司自负盈亏    福建厦门
                                                            错误率测试计划审查承包商（Comprehensive error rate
            无论采用哪种模式，政府部门通过竞争性招标选择
                                                            test review contractor，CERT RC）与统计承包商（CERT
        社会经办机构，社会经办机构受政府委托进行医保报
                                                            statistical contractor，CERT SC）、补充医学审查承包商
        销、结算、审核等业务，“征、管、办”相分离制约的机制能
                                                           （Supplemental medical review contractor，SMRC）、合格
        够有效预防人情支付及骗保事件的发生。在我国某些
                                                            的独立承包商（Qualified independent contractor，QIC）
        地区，委托经办管理的模式在提高医保运行效率与质
                                                            等 。其中，MAC居于核心地位。美国基本医保承包商
                                                              [16]
                                                 [9]
        量、降低医保经办成本等方面取得了一定成效 。基本
                                                            类型见图1。
        医保与商业保险合作能够发挥各自优势并产生互补效
          [10]
        应 。但目前医保委托经办管理模式仍面临着以下问                                                    ZPIC
        题：一是我国尚未建立起公平经办竞争机制，市场竞争                                    CERT SC
                                                                    CERT RC        MAC          SMRC
        主体较少，容易造成独家经办垄断 ；二是对社保基金
                                       [11]
        的运行管理缺乏监管机制，商业保险公司若业务范围不                                                   QIC
        断扩大，其依托于自身市场占有率，可能要求提高委托                                      图1 美国基本医保承包商类型
        管理费或由此产生难以监管的问题，从而导致服务质量                            Fig 1 Types of basic medical insurance contractors in
                                     [12]
        难以保证，出现推诿、欺诈等现象 ；三是政府角色不明                                 the United States
        ·1794  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15                                中国药房    2020年第31卷第15期
   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13