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care FFS 不当付款率为 7.25％，不当付款为 289.1 亿美 初裁/上诉程序
元 ，其中最主要的原因是医疗文件不足，详见图3。
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标准流程 快速程序（仅限A部分）
初步决定 MAC初步决定 解除或终止服务通知
医疗文件缺 其他
失（2％） （6％）
MAC 重新裁定 质量改进组织重新裁定
第1级上诉
（60天内） （72小时内）
编码错误 合格的独立承包商再 合格的独立承包商再确认
（14％） 第2级上诉 确认（60天内） （72小时内）
医疗文件不
足（59％）
医疗必要性 第3级上诉 医疗保险听讯和上诉办公室作出决
（19％） 定（90天内）
图3 2019财年不正当付款的错误原因 第4级上诉 医疗保险上诉委员会进行审查（90
天内）
Fig 3 Error reasons of improper payments in fiscal
第5级上诉 联邦地方法院进行司法审查
year 2019
图4 Medicare FFS上诉流程
2.1.4 评估医疗记录 在 CMS 确定的审查范围内， Fig 4 Appeal process of Medicare FFS
SMRC 根据法律法规以及编码指南进行全国范围内的
具有约束力，当事人无需提起进一步审查或上诉。 若是
医学审查，通过评估医疗记录，确定是否按照承保范围、
经由MAC审核但不满MAC裁定结果，当事人可向QIC
编码、付款和计费方式进行计费，旨在降低不当付款率
提起上诉，QIC 驳回后可要求医保听训和上诉办公室
并提高 Medicare 和 Medicaid 计划的医疗审核效率。医
（Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA）进行
学审查的重点是 OIG、CMS、政府问责办公室确定的联
邦医保索赔问题内部数据分析、CERT计划、专业组织分 进一步审查。
析报告等。SMRC 还可能按照 CMS 的指示开展其他特 2.2 美国基本医保委托经办管理的特色
殊项目，以保护Medicare基金安全使用。 美国的基本医保承包商在美国卫生服务领域发挥
SMRC通过向医疗服务供应商发送请求，以获取进 着不可或缺的作用，这种委托管理模式在运营机制、职
行医学审查的索赔文件。这些请求应符合《健康保险携 责分工、绩效监督等方面都具有鲜明的特色。
带 和 责 任 法 案》（Health Insurance Portability and Ac- 首先，私人保险公司等社会力量的参与极大程度地
countability Act，HIPAA）的隐私规则，该规则允许发布有 降低了政府工作压力。基本医保报销管理工作十分繁
关治疗、付款和医疗保健操作的信息。医疗服务提供者 重，若只依靠政府进行报销管理，容易导致服务效率低
必须根据要求相关提供文件，以支持根据《社会保障法》 下。引入私人保险公司帮助政府处理医保索赔等事项，
第1 833条提出的医保服务要求 。 可以充分发挥私人保险公司在风险管理、效率控制、保
[25]
在发现任何不当付款和不符合文件要求情况后， 险精算等方面的优势，同时政府充当制度设计者及私人
SMRC必须将情况通知CMS。MAC可以通过标准的多 医保公司的运营监管者，可使基本医保真正造福公民。
付款项追回流程启动索赔调整和/或多付款项赔偿行 其次，美国政府与私人部门职责分工明确、各司其
动。如果医疗服务提供者认可SMRC的调查结果，则应 职，极大提高了基本医保管理运营效率。政府主要负责
遵循标准的多付款项追回流程；如果医疗服务提供者不 制度设计及监督管理，而日常索赔及审查等内容交由私
认可SMRC的调查结果，则可与SMRC举行自愿性讨论 人部门完成。在此基础上，私人部门又有着进一步精细
和教育会议（D&E），该会议主要是提供了平台供SMRC 分工，包括处理日常索赔、预防医保诈欺、医保索赔后续
与医疗服务提供者进行沟通。 审查、不当付款率测算以及上诉复议等工作，精细化分
2.1.5 处理上诉申请 医疗服务提供者若不满MAC决 工极大地促进了整个医保报销管理的工作向着更加高
定，有权对 Medicare 付款决定提出上诉，上诉程序可分 效、透明、可溯源的方向发展。
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为5个级别 ，详见图4。 最后，完整的针对承包商的监管体系推动了整个制
由上述流程可知，QIC 主要负责 Medicare FFS 的第 度不断完善发展。MAC在美国基本医保管理审核过程
2级上诉，如果MAC驳回重新裁定的请求或上诉人仍然 中居于核心地位，针对 MAC 的绩效监督、资金奖励、报
不认可 MAC 的裁定结果，可向 QIC 提起上诉。具体包 告公开制度共同推动着 MAC 优化管理，同时其他承包
括对行政记录进行独立审查，重新考虑由医师或其他卫 商的审查工作会对 MAC 产生一定制约作用。因此，美
生保健专业人员对医疗必要性问题进行审查。若经由 国的整个承包商管理系统体现的是互相制衡以及透明
MAC 驳回后的请求，可再向 QIC 提起上诉，QIC 的决定 公开的监管方式，鼓励承包商向公众提供更好的服务，

·1796 · China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15 中国药房 2020年第31卷第15期