Page 9 - 202015
P. 9
2.1.1 处理医疗索赔 自1966年Medicare设立，商业保 必能获得全部标准的奖励费用，所获得的总奖励费用数
险机构就开始帮助处理医疗索赔，最初这些私人医保公 额取决于每个奖励费用指标以及承包商针对每一个指
司被称为A部分财政中介机构（Fiscal intermediaries，FI） 标所做出的表现。
和 B 部分承运人。2003 年，根据《医疗保险处方药改进 2.1.2 预防医保欺诈 1999 年，CMS 开始雇用计划保
和现代化法案》和《联邦采购条例》，CMS设立MAC代替 障承包商以支持Medicare，防止医保欺诈并促进医疗服
[17]
FI和B部分承运人 。 务提供商遵守 CMS 付款标准。2009 年，CMS 将计划保
MAC是CMS与医疗保健服务提供者之间沟通的桥 障承包商职责转移至ZPIC，ZPIC在CMS拥有的一整套
梁，通过公开竞标成功的MAC主要处理由医院、医师和 用于预防医保欺诈、浪费及滥用行为的方案中发挥着重
其他医疗专业人员提交的医疗索赔请求，并按照医保规 大作用，其通过与CMS签订合同履行以下职责：通过剖
则条例进行付款，包括识别和纠正少付或多付的情况。 析医疗记录，识别出支付不当的索赔，识别潜在的欺诈、
此外，MAC还有以下职责：制定和核算医疗索赔保险费 浪费和滥用事件，并针对每种情况采取适当的措施；调
用的支付；招收医疗服务供应商进入FFS；处理医疗服务 查欺诈指控，并在可靠的证据下，采取适当的行政措施
提供者偿付服务，审计机构供应商的成本报告；确定各 等 。
[22]
个地区的基本医保覆盖范围等。截至 2020 年初，MAC ZPIC 采取调查的步骤如下：首先，确定潜在的审计
[18]
共有16个管辖区，由7家私人保险公司负责 。 目标；其次，在收集足够的数据后，对供应商的计费算法
CMS 与 MAC 的合同有严格的绩效标准，并且通过 和行为进行评估（此环节，ZPIC还将核实医师、护士、医
各种程序来衡量绩效，包括现场监督、数据审查、质量保 师助理等专业人员执照以及审查供应商与承包商之间
证审查及独立审计。随着CMS不断采取公开竞争的方 的通信文件）；最后，ZPIC决定评估结果的具体含义——
式选择 MAC，承包商的技术、方法、能力和以往表现成 计费错误、潜在欺诈、浪费或滥用。如果没有欺诈证据，
[19]
为十分重要的评估因素 。CMS 实施与绩效相关的质 ZPIC通常只将其视为多付款项，并将此事提交给MAC，
量保证监督计划（Quality Assurance Surveillance Plan， 以便采取进一步行政行动。如果存在欺诈证据，则案件
QASP）和奖金计划（Award Formula，AF）。QASP计划的 将转交给联邦监察长办公室（Office of Inspector Gener-
目的是确保委托经办管理的服务质量、进行合同管理以 al，OIG）和美国司法部（Department of Justice，DOJ）。因
及向政府提供承包商在质量、数量、时效性方面的表 此，对医疗服务提供者而言，其底线就是不希望ZPIC将
现。CMS 向公众公开针对 MAC 的评价指标及衡量标 文件移交给OIG和DOJ。
准，以保证其工作的透明度，如 2018 财年 CMS 针对 2.1.3 审查付款正确性 由于工作量较大等原因，MAC
MAC共有130个评价指标 ，主要涉及MAC上诉、审计 在处理索赔中容易产生错误付款的情况，因此需要对
[20]
与赔偿、客户服务、索赔处理、债务管理等11个领域。在 MAC 处理索赔的正确性进行审查。1996 年，美国卫生
2015－2018 财年，对于 MAC 的平均 QASP 评分总体呈 与公共服务部（Health and Human Services，HHS）首次计
现积极上扬的趋势 ，表明 MAC 提供着高质量的管理 算了 Medicare FFS 的不当付款率；2003 年，CMS 正式负
[21]
服务，详见图2。 责不当付款率的测算，通过实施综合错误率计划（Com-
95 prehensive Error Rate Testing，CERT）以确定 MAC 处理
90 医疗索赔的准确性，该计划通过选择Medicare提交的约
％
得分率， 85 50 000 件索赔的分层随机样本计算全国不当付款率以
[22]
80 及特定的承包商和医疗服务的不当付款率 。不当付
75 款率不是“欺诈率”，而是对不符合Medicare要求付款的
2015 2016 2017 2018
年份 一种衡量指标。
图2 2015－2018财年MAC的平均QASP得分率 CERT 计 划 由 两 个 承 包 商 管 理 ，即 CERT SC 和
Fig 2 Average QASP score rate of MAC in fiscal year
CERT RC。CERT SC 决定如何进行抽样并计算不当付
2015-2018
款率。CERT RC要求医疗服务提供者提交医疗记录，并
AF 计划是为激励 MAC 提供更好的服务而设立 审查所选索赔和相关医疗记录是否符合基本医保覆盖
的。CMS 与 MAC 的合同形式为“成本+奖励”，即提供 范围、编码和计费规则。每年11月，HHS会在其官网上
额外奖金激励，若超额完成，承包商可获取奖励费用。 发布不当付款率，CMS随后以年度Medicare FFS不当付
CMS在决定如何分配奖励费用时会考虑多种因素，如承 款报告的形式发布更详细的不当付款率信息，公众可获
[23]
包商当前和过去的综合表现。根据表现评估，承包商未 得 CERT 计划发布的所有公共报告 。2019 财年 Medi-
中国药房 2020年第31卷第15期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15 ·1795 ·
