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血管事件发生率的Meta分析森林图见图7。                              抗血小板治疗（包括但不限于阿司匹林）可降低包括接
                                                           受维持透析在内的一系列CKD患者发生心血管事件的
                                                           风险，但该研究未排除近期已发生心血管事件的患
                                                             [22]
                                                                                      [23]
                                                           者 。2014年韩国的Kim AJ等 对1 884例服用阿司匹
                                                           林的 CKD 患者与 1 884 例未服用阿司匹林的 CKD 患者
         图4 两组患者心血管事件发生率的Meta分析森林图                         进行了回顾性分析，结果显示，阿司匹林组患者动脉粥
        Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of  样硬化性心血管疾病、Scr倍增、肾病死亡风险等事件的
              cardiovascular events in 2 groups            发生率均高于对照组，而两组患者的全因死亡率和出血
                                                           风险则无明显差异。在美国心脏协会（AHA）与美国心
                                                           脏病学会（ACC）共同发布的 2019 ACC/AHA 心血管疾
                                                                          [24]
                                                           病一级预防指南 中，没有明确推荐使用或避免使用阿
                                                           司匹林进行CKD患者CVD的一级预防。在糖尿病患者
          图5 两组患者肾脏事件发生率的Meta分析森林图
                                                           中，如果出血的风险不高，现有指南支持10年心血管事
        Fig 5 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of
                                                                                            [25]
                                                           件风险超过10％的患者使用阿司匹林 。由此可见，低
              renal events in 2 groups
                                                           剂量阿司匹林对心血管事件的预防作用及肾功能的影
                                                           响仍不明确。因此，本研究纳入既往与低剂量阿司匹林
                                                           相关的 RCT，采用 Meta 分析方法系统评价了 CKD 患者
                                                           预防性使用低剂量阿司匹林的有效性和安全性。
                                                               本研究结果显示，低剂量阿司匹林对 CKD 患者的

              图6   两组患者出血事件发生率的森林图                         心血管事件的预防并没有明显的益处；排除异质性较大
        Fig 6 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of  的 2 项研究  [14-15] 后，发现低剂量阿司匹林可显著降低
              bleeding events in 2 groups                  CKD患者的心血管事件风险；但由于纳入患者人数明显
                                                           减少，其临床指导意义有待进一步讨论。在安全性方
                                                           面，本研究未发现低剂量阿司匹林对 CKD 患者的肾功
                                                           能有明显影响，但是该药会使 CKD 患者的出血风险增
                                                           加1倍以上。因此，笔者建议存在较高出血风险的CKD
        图 7  筛选后两组患者心血管事件发生率的 Meta 分析                      患者应谨慎使用低剂量阿司匹林来预防心血管事件的
             森林图                                           发生。本研究的局限性主要有：（1）纳入研究数量较少，
        Fig 7 Forest plot of Meta-analysis of the incidence of  分析效能较低；（2）纳入研究的阿司匹林暴露量存在差
              cardiovascular events in 2 groups after scree-  别；（3）纳入研究的随访时间差异较大，故还需要更多的
              ning                                         高质量、多中心RCT来进一步验证。
        3 讨论                                               参考文献
            CKD患者发生心血管事件的风险较高，可将阿司匹                        [ 1 ]  GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global，re-
        林作为这类患者的候选预防药物 。既往对阿司匹林                                 gional，and national burden of chronic kidney disease，
                                     [18]
        各种剂量进行的研究表明，75 mg/d 的剂量与更高剂量                            1990-2017：a systematic analysis for the global burden of
       （临床正常剂量范围内）的阿司匹林具有相似的效果，再                                disease study 2017[J]. Lancet，2020，395（10225）：709-
                                                                733.
        增加剂量反而会增加患者消化道出血的风险，故目前指
                                                           [ 2 ]  EKNOYAN G，LAMEIRE N，BARSOUM R，et al. The
        南推荐了低剂量阿司匹林的预防性使用 。然而，由于
                                           [19]
                                                                burden of kidney disease：improving global outcomes[J].
        CKD患者自身出血的风险较高，再加上阿司匹林主要经
                                                                Kidney Int，2004，66（4）：1310-1314.
        过肾代谢，因此可能会进一步增加患者出血事件的发生
                                                           [ 3 ]  PROVENZANO M，COPPOLINO G，FAGA T，et al. Epi-
        风险 ，故阿司匹林在CKD患者中的预防性使用仍存有
            [20]
                                                                demiology of cardiovascular risk in chronic kidney dis-
        争议。目前，关于阿司匹林预防 CKD 患者心血管事件                              ease patients：the real silent killer[J]. Rev Cardiovasc
        的研究较少，且已完成的阿司匹林一级预防试验研究尚                                Med，2019，20（4）：209-220.
        未见 CKD 亚组分析 。2012 年的一项荟萃分析表明，                      [ 4 ]  SARITAS T，FLOEGE J. Cardiovascular disease in pa-
                         [21]

        中国药房    2020年第31卷第12期                                            China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 12  ·1509  ·
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