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将喂奶方式由持续泵奶改为q4 h。同时，临床药师还建                         疗 。有研究认为，两性霉素 B 脱氧胆酸制剂可用于非
                                                             [1]
                                                                                                   [10]
        议于方案调整后每5～7 d监测伊曲康唑血药浓度，并参                         HIV 马尔尼菲蓝状菌感染患儿，但肾毒性明显 。也有
        考相关文献     [8-9] 确定血药浓度目标范围 0.5～1 mg/L，医            研究发现，HIV马尔尼菲蓝状菌感染患儿使用伊曲康唑
                                                                          [11]
        师采纳该建议。                                            口服液安全有效 。在本研究中，由于该患儿入院时仅
            2019年9月9日（入院第12日），复查血常规基本正                     存在声门下狭窄、喉气管炎等症状，经相关检查后明确
        常，快速 C 反应蛋白 3.4 mg/L、丙氨酸转氨酶 34 U/L、天               马尔尼菲蓝状菌感染部位仅为喉部，且为轻度感染，故
        冬氨酸转氨酶 31 U/L、血钾 3.7 mmol/L。维持上述治疗                 临床药师根据相关治疗指南 ，推荐伊曲康唑为治疗药
                                                                                    [5]
        方案。                                                物；同时经查阅文献后发现，伊曲康唑口服液中含有环
            2019 年 9 月 11 日（入院第 14 日），监测伊曲康唑血              糊精包合物，其溶解度较胶囊剂型高，生物利用度可达
                                                                                [12]
        药浓度＜0.1 mg/L。临床药师建议调整伊曲康唑口服液                       55％，故推荐使用口服液 。
        剂量为5.0 mg/kg，q12 h，口服。医师采纳该建议。                         伏立康唑是治疗马尔尼菲蓝状菌感染的备选药物，
            2019 年 9 月 18 日（入院第 21 日），复查伊曲康唑血              且有研究发现，其对马尔尼菲蓝状菌的最低抑菌浓度为
        药浓度 0.14 mg/L，代谢产物羟基伊曲康唑血药浓度                       0.003 9～0.250 0 mg/L，显著低于两性霉素 B 和伊曲康
                                                             [13]
        0.31 mg/L。临床药师建议调整伊曲康唑口服液剂量为                       唑 。虽然，伏立康唑药品说明书中仅描述皮疹的发生
        7.5 mg/kg，q12 h，口服。医师采纳该建议。                        率为5.3％；但有研究发现，接受伏立康唑治疗的患儿中
            2019年9月21日（入院第24日），患儿出现腹泻，临                    光毒性发生率为20％，且在治疗6个月或更长时间的患
                                                                              [14]
        床药师分析可能为伊曲康唑口服液引起的不良反应。                            儿中的发生率为 47％ 。一项对具有免疫缺陷的患儿
        建议继续使用伊曲康唑口服液 7.5 mg/kg，q12 h，口服。                  接受伏立康唑治疗并进行血药浓度监测的研究表明，光
        医师采纳该建议，并停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，                           敏皮肤反应（20.0％）和肝毒性（12.7％）是最常见的不良
        予磷酸铝凝胶8 g，bid，口服。经治疗后患儿腹泻好转。                       事件，常发生在伏立康唑血药浓度＜5 mg/L（有效血药
            2019 年 9 月 27 日（入院第 30 日），复查伊曲康唑血              浓度 1～5 mg/L）的患儿中 。另有研究者予 69 例 9 个
                                                                                  [15]
        药浓度 0.32 mg/L，代谢产物羟基伊曲康唑血药浓度                       月～15 岁的侵袭性真菌感染患儿伏立康唑 6 mg/kg，
        0.83 mg/L。临床药师建议调整伊曲康唑口服液剂量为                       q12 h，静脉滴注 2 次；后改为 4 mg/kg，q12 h，静脉滴注；
        8.3 mg/kg，q12 h，口服。医师采纳该建议。                        再改为口服疗法。此方案常见的不良反应为转氨酶或
            2019 年 10 月 6 日（入院第 39 日），复查伊曲康唑血              胆红素升高、皮疹、视力异常和光敏反应（发生率分别为
        药浓度 0.88 mg/L，代谢产物羟基伊曲康唑血药浓度                       13.8％、13.8％、5.2％和5.2％） 。此外，伏立康唑价格较
                                                                                    [16]
        2.57 mg/L。患儿退热且体温稳定 6 d，复查快速 C 反应                  昂贵，本研究中患儿使用伏立康唑片（9 mg/kg，q12 h，口
        蛋白＜0.5 mg/L，血常规正常，天冬氨酸转氨酶、丙氨酸                      服）的每日用药价格约为伊曲康唑口服溶液（8.3 mg/kg，
        转氨酶、血钾均正常，撤呼吸机后无气促表现，转入呼吸                          q12 h，口服）的5倍。
        科，继续使用伊曲康唑口服液 8.3 mg/kg，q12 h+磷酸铝                      综合上述因素，临床药师从疗效、安全性、经济性等
        凝胶8 g，bid，口服，由于患儿仍有咳痰，故同时加用盐酸                      方面考虑，建议服用伊曲康唑口服液。医师采纳该
        氨溴索注射液7.5 mg，bid，静脉滴注。                             建议。
            2019 年 10 月 9 日（入院第 42 日），患儿出现低热               3.2  伊曲康唑用药方案
       （38.1 ℃），复查快速 C 反应蛋白 11.2 mg/L，血常规基本                    伊曲康唑口服剂型初始剂量选择应根据患儿感染
        正常。医师考虑病情波动将伊曲康唑口服液改为伏立                            类型、病情及病理生理情况进行调整。《中国国家处方
        康唑片9 mg/kg，q12 h，口服，抗真菌治疗。                         集·化学药品与生物制品卷（儿童版）》推荐儿童服用伊曲
            2019 年 10 月 10 日（入院第 43 日），患儿无发热，肺             康唑的剂量为（5～10）mg/（kg·d），q12 h ；同时，参考
                                                                                               [17]
        泡灌洗液培养及痰培养结果均为阴性。                                  《抗菌药物药代动力学药效学理论临床应用指导原
            2019 年 10 月 15 日（入院第 48 日），患儿体温稳定 5            则》 ，影响药物药动学、药效学的因素主要包括药物解
                                                               [9]
        d，一般情况可，复查血常规正常，准予出院。临床药师                          离度和脂溶性、蛋白结合率、药物代谢酶以及患者脏器
        综合考虑药物疗效、安全性、用药依从性等方面后，建议                          功能（心脏以及肝肾功能）等方面。由于伊曲康唑为高
        将伏立康唑片改为伊曲康唑口服液8.3 mg/kg，q12 h，口                   蛋白结合率（99.8％）药物，当患者出现低蛋白血症时，药
        服，于出院后继续服用，并嘱出院后每 5～7 d 来院复查                       物游离浓度及组织分布容积增加，可能会使伊曲康唑血
        伊曲康唑血药浓度。                                          药浓度下降；另一方面，由于伊曲康唑主要经肝药酶细
        3 用药分析                                             胞色素 P450 （CYP）3A4 代谢，当患者出现肝功能受损时，
                                                                                                    [5]
        3.1  用药选择                                          清除率下降，可能会使伊曲康唑血药浓度增加 。本研
            马尔尼菲蓝状菌感染患者应尽早开始抗真菌治                           究中，患儿用药初期丙氨酸转氨酶 174 U/L（高于正常值


        中国药房    2020年第31卷第12期                                            China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 12  ·1513  ·
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