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颅内感染的同时使用丙戊酸钠治疗的患者，应避免使用                           管理和配制药品，可减少用药错误，降低给药差错导致
        碳青霉烯类抗菌药物；如必须使用，临床药师应建议临                           的医疗费用的增加。临床药师可通过对患者进行药学
        床医师增加丙戊酸钠的剂量。肺部感染患者在使用茶                            监护，发现潜在的药物相互作用，预判严重药品不良反
        碱类药物的同时，应避免使用喹诺酮类抗菌药物，因为                           应并提前干预，减少药源性伤害并降低由此产生的医疗
        喹诺酮类抗菌药物能抑制肝药酶细胞色素 P450的活性，                        费用。临床药师通过参与抗感染治疗方案的制订，对患
        导致茶碱类药物代谢缓慢，使后者在体内的血药浓度升                           者抗感染治疗疗效进行评估，分析病原微生物实验室检
                                           [9]
        高，增加茶碱类药品不良反应发生的风险 ；在临床必须                          查结果，减少抗菌药物的联用，可有效缩短抗感染治疗
        联合使用两药时，临床药师应建议临床医师进行血药浓                           的疗程，减少人均抗菌药物费用。
        度监测，根据实际情况调整给药剂量，避免发生中毒等                           5 展望
        危险。有出血或出血风险的患者应避免使用含有 N-甲                              2018年，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局
        基硫代四唑基团的抗菌药物（如头孢哌酮、头孢米诺                            联合发布了《关于加快药学服务高质量发展的意见》 ，
                                                                                                        [15]
        等）；必须使用时，应建议其同时补充维生素K。对使用                          要求要加快药学服务模式转型，逐步实现药学服务全覆
        糖肽类和氨基糖苷类抗菌药物的患者应严密监测其肾                            盖。目前，北京、上海、广州等地已经通过驻科临床药师
        功能，并进行血药浓度监测。对使用头孢菌素及硝基咪                           模式的实施，实现了临床药师为患者提供从入院到出院
        唑类抗菌药物的患者应教育其出院后1周内禁酒或服用                           的闭环式临床药学服务。相较于临床医师而言，抗感染
        含乙醇的食物及药物。临床药师为感染性休克患者开                            专业临床药师更熟悉常见的感染性疾病及各系统常见
        展用药安全监护时，应根据患者用药信息，及时发现潜                           感染的诊疗规范，熟知各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌特
        在的药物相互作用，提前预判可能发生的药品不良反应                           点、PK/PD 参数。在临床治疗中，药师应结合患者病理
        并适时监测、及时对症处理，以保障抗感染治疗的安全                           生理情况，发挥自身专业能力，为患者制订抗感染治疗
        性和有效性 。                                            方案，并开展药物重整、药学监护和药学教育 ，减少药
                  [10]
                                                                                                  [16]
        4.4  抗菌药物临床应用指标的控制                                 源性疾病的发生，保障患者用药安全；同时，通过制订精
        4.4.1  抗菌药物临床应用管理指标              抗菌药物使用强           准的抗感染方案和减少药源性伤害，可以优化抗菌药物
        度可以反映抗菌药物使用频率、联用情况及抗菌药物合                           使用指标和降低医疗费用，提高医疗质量 。抗感染专
                                                                                               [17]
        理使用情况，提高患者病原学检查百分率可以精准针对                           业临床药师全程参与感染性休克患者的抗感染治疗，与
        目标菌进行抗感染治疗，降低特殊使用级抗菌药物使用                           医师、护士组成治疗团队，并发挥药师专业技术，对提高
        量占比可以减少特殊使用级抗菌药物用量、抑制细菌耐                           抗感染治疗有效率、减少药品不良反应和药源性疾病的
        药的产生，有效保障特殊使用级抗菌药物的抗菌/抑菌效                          发生、优化抗菌药物应用指标、降低医疗费用等有积极
        果。因此，抗菌药物临床应用指标的控制也是临床药师                           作用。希望今后有更多的临床药师积极全程参与临床
                      [11]
        工作的重要内容 。临床药师通过参与抗感染治疗，制                           治疗过程，充分发挥专业技能，为患者提供高质量的药
        订合理的抗感染治疗方案，可减少不合理用药的发生、                           学服务，助力“健康中国”战略的实现。
        缩短抗菌药物的用药疗程。临床药师应组织临床医师                            参考文献
        进行培训，讲解抗菌药物使用强度的概念及计算方式、                           [ 1 ]  ZHOU J，QIAN C，ZHAO M，et al. Epidemiology and out-
        抗菌药物作用特点及PK/PD参数等知识，帮助临床医师                              come of severe sepsis and sheptic shock in intensive care
        更加规范地使用抗菌药物，以减少抗菌药物不必要的联                                units in mainland China[J]. PLoS One，2014.DOI：10.
        用，如头霉素类/碳青霉烯类联用硝基咪唑类用于非多重                               1371/journal pone 0107181.
        耐药菌的联合治疗等。临床药师通过全程参与感染性                            [ 2 ]  GAAKEER MI，VAN LIESHOUT JM，HUGELMEYER
        休克患者的治疗，一方面可以在治疗中发挥自身专业优                                CD，et al. Management of severe sepsis and sheptic shock
        势，有效协助医师解决实际临床问题，另一方面也可通过                               in the emergency department：current practice in the Neth-
        这一过程获得医师的信赖和认可，逐渐深入临床治疗团                                erlands[J]. Neth Crit Care，2019，13（3）：128-131.
                                                           [ 3 ]  Process Investtigators，YEALY DM，KELUM JA，et al. A
        队，以体现自身的专业价值 。
                               [12]
                                                                randomized trial of protocol-based care for early septic
        4.4.2  抗菌药物经济学指标           临床药师作为患者治疗
                                                                shock[J]. N Engl J Med，2014，370（18）：1683-1693.
        团队的重要成员，是患者药物治疗的直接参与者，相关
                                                           [ 4 ]  DUSZYŃSKA W. Strategies of empiric antibiotic therapy
        研究显示，临床药师参与药物治疗能够避免用药差错的
                                                                in severe sepsis[J]. Anaesthesiol Intensive Ther，2012，44
        发生，对降低医疗成本具有较大的影响 。临床药师应                                （2）：96-103.
                                          [13]
        根据药物经济学原理，通过分析比较同一药物不同的剂                           [ 5 ]  POP-VICA S，AUROR A，STEVEN M. The clinical im-
        型、给药途径，同类药物的不同品种，不同药物的配伍方                               pact of multidrug-resistant gram-negative bacilli in the
        案，从而确定最合理的治疗方案 ，促进临床合理用药、                               management of septic shock[J]. Virulence，2013，5（1）：
                                   [14]
        降低药品费用。与此同时，临床药师及时指导护理人员                                206-212.


        中国药房    2020年第31卷第11期                                             China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 11  ·1385  ·
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