Page 132 - 202010
P. 132

200.0 RU/mL（较正常值高）；行第2次利妥昔单抗治疗。                         入院第39日（4月12日），患者口腔黏膜白色念珠菌
            入院第19日（3月23日），患者双手仍出现数粒新发                       药敏试验结果显示：5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑敏
        水疱，小阴唇肿胀，表面有糜烂，会阴部细菌涂片可见大                           感；根据该药敏结果，临床药师建议将伊曲康唑胶囊调
        量革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌；手掌水疱处细菌                            整为氟康唑胶囊50 mg，每日1次，医师采纳该建议。
        培养结果示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性；敏感药                                入院第 42 日（4 月 15 日），患者持续好转，医师将醋
        物：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、米诺环素、替考拉                           酸泼尼松片剂量调整为40 mg，每日1次。
        宁、阿米卡星。医师予米诺环素胶囊 50 mg，每日 2 次，                          入院第47日（4月20日），患者全身未见明显新发红
        临床药师考虑到患者免疫力低下，嘱注意观察抗菌药物                            斑、水疱，原红斑水疱糜烂面已基本干涸结痂，部分痂皮
        使用过程中患者会阴部是否肿胀、疼痛有无好转，有无                            脱落，遗留淡褐色色素沉着，口腔见极少量糜烂面，头皮
        恶心、呕吐等胃肠道不适或皮疹，并注意加强营养，医师                           厚痂基本脱落，遗留淡粉色基底面，病情好转，准予出
        采纳该建议。                                              院。患者住院期间主要药物使用情况见表1。
            入院第23日（3月27日），患者行第3次利妥昔单抗                              表1 患者住院期间主要药物使用情况
        治疗，复查 B 细胞绝对数 0、NK 细胞/淋巴细胞比重                          Tab 1 Use of main medicine during hospitalization
        10％、B细胞/淋巴细胞比重0、NK细胞绝对数88个/μL，                      时间            药物及用法用量
                                                            2019年3月6－11日  醋酸泼尼松片70 mg，每日1次，口服+碳酸钙D3咀嚼片1.5 g，每日1次，口
        免疫力较低，医师嘱加强护理及床旁隔离，以防止继发                                          服+氯化钾缓释片1 g，每日2次，口服+泮托拉唑钠肠溶片40 mg，每日1
        感染。                                                               次，口服
                                                            2019年3月12－13日  醋酸泼尼松片15 mg，每日1次，口服+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，每
            入院第 24 日（3 月 28 日），患者会阴部肿胀稍有好                                 日1次，静脉滴注+利妥昔单抗注射液600 mg，每周1次，静脉滴注+碳酸钙
        转，但仍可见糜烂面，考虑患者当前感染控制不佳，临床                                         D3咀嚼片1.5 g，每日1次，口服+泮托拉唑钠肠溶片40 mg，每日1次，口服
                                                            2019年3月14日－4月9日  醋酸泼尼松片70 mg，每日1次，口服+碳酸钙D3咀嚼片1.5 g，每日1次，口
        药师建议将米诺环素胶囊剂量调整为 100 mg，每日 2                                      服+泮托拉唑钠肠溶片40 mg，每日1次，口服
        次，同时外用夫西地酸乳膏，并密切观察会阴部皮损变                            2019年3月20日    利妥昔单抗注射液600 mg，每周1次，静脉滴注
        化，医师采纳该建议。                                          2019年3月23－27日  米诺环素胶囊50 mg，每日2次，口服
                                                            2019年3月27日    利妥昔单抗注射液600 mg，每周1次，静脉滴注
            入院第 25 日（3 月 29 日），患者诉双手仍有新发皮                   2019年3月28日－4月12日  米诺环素胶囊100 mg，每日2次，口服
        损，右手腕水疱增大伴疼痛，但面部红斑及头部渗出减                            2019年3月29日－4月3日  静注人免疫球蛋白20 g，每日1次，静脉滴注
                                                            2019年4月4－11日  利妥昔单抗注射液600 mg，每周1次，静脉滴注+伊曲康唑胶囊0.2 g，每日
        少，后背、双手仍见潮红，散在数粒新发水疱，背部可见                                         1次，口服+相应补钾药物于果汁中，每日1次，口服
        表皮松解，约 1/2 表皮缺损，予银离子敷料覆盖，并予静                        2019年4月10日    静注人免疫球蛋白5 g，每日1次，静脉滴注
        注人免疫球蛋白20 g，静脉滴注，每日1次，连续5日，以                        2019年4月8－20日  阿仑膦酸钠维D3片70 mg，每周1次，口服+碳酸钙D3咀嚼片1.5 g，每日1
                                                                          次，口服
        冲击治疗，临床药师建议静注人免疫球蛋白须单独输                             2019年4月10－14日  醋酸泼尼松片55 mg，每日1次，口服+碳酸钙D3咀嚼片1.5 g，每日1次，口
        注，不得与其他药物混合使用。                                                    服+泮托拉唑钠肠溶片40 mg，每日1次，口服
                                                            2019年4月12日－20日  氟康唑胶囊50 mg，每日1次，口服
            入院第 31 日（4 月 4 日），患者行第 4 次利妥昔单抗
                                                            2019年4月15日－20日  醋酸泼尼松片40 mg，每日1次，口服+碳酸钙D3咀嚼片1.5 g，每日1次，口
        治疗；患者血钾偏低（3.2 mmol/L），考虑为长期应用糖皮                                   服+泮托拉唑钠肠溶片40 mg，每日1次，口服
        质激素所致，根据低钾血症治疗原则 ，首选口服补钾，                           3 药学监护
                                        [7]
        为降低患者口服补钾胃肠道反应，临床药师嘱患者将相                            3.1  给药方法的监护
        应药物加入果汁、牛奶或者蜂蜜中服用。患者口腔黏膜                                利妥昔单抗应贮存于 2～8 ℃冰箱中避光保存，且
        真菌涂片可见白色念珠菌，予伊曲康唑胶囊0.2 g，每日1                        应现配现用；应用时将利妥昔单抗注射液加入 0.9％氯
        次，经验治疗。                                             化钠注射液250 mL中，缓慢静脉滴注30 min；若无不良
            入院第 35 日（4 月 8 日），患者已完成利妥昔单抗联                   反应，则继续滴注，2 h 内滴完；若发生输液相关或过敏
        合静注人免疫球蛋白冲击治疗的疗程，旧皮损明显干涸                            反应，应暂时减慢或停止输注。利妥昔单抗的不良反应
        愈合，未见明显新发皮损。针对患者低钙（1.98 mmol/L），                    主要为发热、寒战、低血压、瘙痒、呼吸困难、血管神经性
                                                                                                   [3]
        因维生素D可促进钙的吸收，故临床药师建议患者在补                            水肿等，通常发生在首次输注开始后30 min内 ，因此在
        钙的同时服用阿仑膦酸钠维D3片70 mg，每周1次，医师                        给药 30 min 前，可给予止痛药（如布洛芬）和抗过敏药
        采纳该建议。                                             （如地塞米松），并密切观察患者情况，以预防相关不良
            入院第 37 日（4 月 10 日），患者未见明显新发红斑、                  反应的发生。
        水疱，背部皮损疼痛粘连情况明显好转，医师将醋酸泼                            3.2 不良反应的监测
        尼松片剂量调整为55 mg，每日1次，同时继续予静注人                         3.2.1  糖皮质激素的使用          糖皮质激素长期应用可引
        免疫球蛋白5 g，每日1次，巩固治疗。                                 起诸多不良反应，可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制


        ·1274  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 10                                中国药房    2020年第31卷第10期
   127   128   129   130   131   132   133   134   135   136   137