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0 SE（log[OR]） 血事件以及PCI术后支架内血栓形成，上述现象被称为
[9]
0.1 “亚洲悖论”。此外，出血事件也是导致患者中断抗血
[23]
小板治疗及非心血管原因死亡的主要原因 。即使血
0.2
小板反应性水平一致，与欧美患者相比，东亚 ACS 患者
0.3
总是发生更多的出血事件，提示血小板反应性与出血风
0.4
[24]
险的关系可能因种族的不同而有所差异 。替格瑞洛
OR
0.5
0.1 1 10 100 的药效学试验证明，替格瑞洛比氯吡格雷具有更高的血
[18]
图9 主要心血管不良事件发生率的倒漏斗图 小板抑制率 。但较低的血小板抑制率能否为东亚
Fig 9 Inverter funnel plot of the incidence of major ACS 患者带来更大的心血管获益，还需要进一步权
[16]
adverse cardiovascular events 衡 。本研究结果显示，两组患者主要心血管不良事件
0 SE（log[OR]） 发生率、心血管原因死亡率、脑卒中发生率比较，差异均
无统计学意义，但试验组患者主要出血事件发生率、次
0.2
要出血事件发生率均显著高于对照组。这提示，与氯吡
0.4
格雷相比，替格瑞洛并不能为ACS患者带来更多的心血
0.6
管获益，反而增加了出血风险。
0.8
虽然PLATO试验证明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛
OR
1.0 可为 ACS 患者减少心血管不良事件的发生且不增加主
0.1 1 10 100
[7]
图10 主要出血事件发生率的倒漏斗图 要出血风险 ，但该研究纳入的东亚患者不足患者总数
[25]
Fig 10 Inverter funnel plot of the incidence of major 的6％。Yun JE等 的回顾性研究共纳入了70 715例韩
bleeding events 国ACS患者，结果发现，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显
著增加患者出血风险（危险比为1.23，P＜0.001），不能减
3 讨论
少主要心血管不良事件发生风险（危险比为 1.00，P＝
ACS是临床常见的危急重症，规范ACS管理是改善
0.96），但可减少心血管原因死亡率（危险比为 0.62，P＜
患者预后、降低病死率的关键，无论患者接受的是药物
[10]
0.05）。Goto S 等 研究发现，与氯吡格雷相比，替格瑞
[16]
溶栓还是 PCI 术治疗，DAPT 均是 ACS 管理的基石 。
洛可显著增加患者的主要出血风险（10.3％ vs. 6.8％）和
P2Y12受体抑制剂是DAPT抑制血小板活化与聚集的关
次要出血风险（15.2％ vs. 9.2％），且未带来明显的心血
键药物，其代表药物氯吡格雷为无活性的前体药物，需
管获益。上述文献结果与本研究结果基本一致。
要经肝脏细胞色素 P450酶代谢活化后才能抑制血小板
本研究也存在一定的局限性：（1）纳入的研究大多
P2Y12受体，因此在口服氯吡格雷2～5 h后才能达到药
为日本和韩国学者发表的文献，缺乏国内高质量的临床
物浓度峰值；而替格瑞洛是直接作用且作用可逆的
研究，可能导致选择偏倚；（2）纳入的样本量较小，可能
P2Y12 受体抑制剂，其药物浓度可在口服 2 h 后达到峰
存在一定的发表偏倚；（3）未能对不同年龄组的患者进
值，发挥作用快速，更适合急性发作的ACS患者，以及时
行亚组分析，可能导致报道偏倚。故本结论有待更多大
[17]
地抑制血栓形成 。与氯吡格雷相比，替格瑞洛在口服
样本、多中心、高质量的RCT进一步验证。
负荷剂量6周后的血小板抑制率显著增高，证明其较氯
参考文献
[18]
吡格雷有更强的血小板抑制作用 。尽管替格瑞洛比
氯吡格雷起效更快且作用更强，但该药的出血以及呼吸 [ 1 ] CHAN MY，DU X，ECCLESTON D，et al. Acute coro-
困难等不良反应的发生风险也显著增加，故在临床实践 nary syndrome in the Asia-Pacific region[J]. Int J Cardiol，
2016. DOI：10.1016/j.ijcard.2015.04.073.
中，虽然替格瑞洛已逐渐替代氯吡格雷成为DAPT的一
[ 2 ] WRITING GROUP MEMBERS，MOZAFFARIAN D，
线用药，但关于替格瑞洛的安全性和有效性仍存在争
BENJAMIN EJ，et al. Heart disease and stroke statistics-
[19]
议 。
2016 update：a report from the American Heart Associa-
心血管不良事件是导致 ACS 患者致残或死亡的主
tion[J]. Circulation，2016，133（4）：e38-e360.
[20]
要因素 。有研究发现，ACS患者的血小板高反应性与
[ 3 ] WAN J，WANG P，ZHOU P，et al. Predictors and manage-
心血管不良事件发生密切相关，尤其是PCI术后支架内 ment of antiplatelet-related bleeding complications for
[21]
血栓形成 。有研究证实，约有30％的欧美人群携带功 acute coronary syndrome in Chinese elderly patients[J].
能缺失型 CYP2C19 基因，而约有 65％的东亚人群携带 Cell Physiol Biochem，2018，50（3）：1164-1177.
有功能缺失型CYP2C19基因，这可能是东亚人群具有比 [ 4 ] CURRENT-OASIS 7 INVESTIGATORS，MEHTA SR，
[22]
欧美人群更高的血小板反应性的主要原因 。但也有 BASSAND JP，et al. Dose comparisons of clopidogrel
研究指出，东亚人群比欧美人群更少发生血栓所致的缺 and aspirin in acute coronary syndromes[J]. N Eng J Med，
·1264 · China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 10 中国药房 2020年第31卷第10期
