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过肾脏排泄，因此肾功能是影响万古霉素清除最主要的 与是否输入白蛋白是影响患者万古霉素PK参数的主要
因素。在大多数成人万古霉素PPK模型的研究中，CLcr 因素；Vc随着Scr水平的上升而增加，中央室与周边室的
是 CL 最主要的影响因素；但当患者接受一些特定治疗 转换速率随着白蛋白输入的增多而加快，提示输注白蛋
时，例如接受血液滤过或CRRT时，CLcr则不一定是CL 白不影响万古霉素的清除，但会影响后者在体内的分
的主要影响因素，此时万古霉素的清除则主要取决于该 布，并可能会缩短药物到达靶器官的时间。
疗法的滤过率，故应当根据滤过率调整给药方案。 1.5.2 重症脓毒血症患者 Abraham J 等 采用三室模
[22]
[17]
1.4.1 CRRT 曾英彤等 对接受 CRRT 的老年重症患 型对重症脓毒症患者进行了研究，结果显示，CLcr是CL
者采用一室模型进行研究，认为超滤率（UFR）是 CL 的 的主要影响因素，体质量则是Vc的主要影响因素。在此
主要影响因素。该研究基于最终模型给出了此类患者 群体中，万古霉素从血浆到皮下组织间液的分布不完全
不同 UFR 值下的给药方案推荐，详见表 9。Economou 且并不稳定，因此对于无法用临床或 PK 理论来解释的
[18]
CJP等 对长期接受间歇性CRRT的重症急性肾损伤患 组织间液分布减少的患者，建议应当谨慎地根据血浆浓
者采用二室模型进行研究，发现是否接受长期CRRT是 度来调整剂量。该研究还建议，临床用药时应以 TDM
CL的主要影响因素。该研究指出，对于接受12 h CRRT 作为指导，将血药浓度控制在治疗范围的高值，以最大
治疗的患者，推荐静脉给予25 mg/（kg·d）的万古霉素并 化提高组织间液中的药物浓度，确保治疗效果。
进行TDM，以在保证治疗效果的同时最小化毒性风险。 1.5.3 血液恶性肿瘤患者 Buelga DS 等 采用一室模
[23]
表9 接受CRRT的老年重症患者万古霉素的给药方案 型对血液恶性肿瘤患者进行了研究，结果表明，影响 CL
推荐 与 Vd的主要影响因素分别为 CLcr 与体质量。另外，该
UFR，mL/（h·kg） 给药方案 研究给出了两个针对急性髓细胞白血病（ABM）患者的
30 1 g，qd，静脉滴注1 h
45 1 g，静脉注射+0.4 g，q12 h，静脉滴注1 h PPK 模型，一个模型 CL 的协变量为 CLcr（CL＝1.17×
60 0.8 g，静脉注射+0.3 g，q12 h，静脉滴注1 h CLcr），另一个模型 CL 的协变量则为 Scr、性别、年龄和
0.87
[19]
1.4.2 HVHF Escobar L等 采用二室模型对持续静脉 体质量（CL＝0.49×m×Scr ×Age －0.49 ，男性需再乘以系数
HVHF的难治性脓毒性休克重症患者进行研究，发现此 1.08）。该研究同时表明，由于血液恶性肿瘤患者的 CL
类患者的 CL 主要取决于 HVHF 率。该研究指出，当 和 Vd 增大，万古霉素标准给药方案可能并不是最佳
HVHF 率接近 100 mL/（kg·h）时，标准剂量下的万古霉 方案。
素血药浓度不足，应当给予≥20 mg/kg 的负荷剂量，随 2 讨论
后每12 h间歇输注或连续输注维持剂量，以确保治疗有 万古霉素 PPK 模型是通过非线性效应模型对收集
效。该研究基于最终模型，模拟出不同HVHF率下的推 到的零散数据进行分析而建立的，其常用的工具是NO-
荐给药剂量，详见表10。 MEN 软件，另外也有个别研究采用了 Kinetica、Phoenix
表10 持续静脉HVHF患者万古霉素的给药方案推荐 等软件。软件的不同可能会使结果存在差异。有研究
HVHF率，mL/（kg·h） 负荷剂量，mg 维持剂量，mg 指出，比起分析数据的方法，正确、准确地收集数据更加
69 1 000 750 mg，q12 h 重要 ，提示在进行万古霉素 PPK 模型的研究时，应注
[25]
100 1 500 1 000 mg，q12 h
123 2 000 1 500 mg，q12 h 意数据的收集和整理，尽量避免误差。在进行房室模型
1.4.3 ECMO ECMO 是一种用于严重呼吸或心肺衰 的选择时，一室模型适用于样本以谷浓度为主或样本量
竭患者的生命维持系统，接受ECMO治疗的患者由于中 有限的PPK研究，而当样本采集较为密集且样本量较大
心导管的插入，使得相关菌血症和严重感染的风险增 时则选择二室模型更佳。同时也有研究通过对比一室
加。一项研究 对比了接受 ECMO 治疗的患者与未接 和二室模型的拟合度后，选择了拟合度更佳的二室模
[20]
[4]
受 ECMO 治疗的患者万古霉素的 PK 参数。结果显示， 型 ，提示不同模型的拟合筛选也是 PPK 研究的策略
两组患者具有相似的CL与Vd，是否接受CRRT是CL的 之一。
[24]
主要影响因素。然而另一项全年龄段患者的研究 结 目前，成人万古霉素PPK模型已涵盖多种疾病患者
果显示，患者接受 ECMO 治疗时万古霉素清除率降低， 人群，大部分研究结合 Bayesian 反馈，部分研究则采用
Vd增大，提示治疗期间药物的PK参数发生改变，ECMO 蒙特卡洛模拟，以实现万古霉素给药方案的优化。本研
可能影响了药物在体内的代谢分布过程。由于上述研 究收集到的22项成人患者PPK研究中，主要的PK参数
究的结论不一致，因此在接受 ECMO 治疗的患者群体 为CL与Vd。其中，CLcr为清除率的主要影响因素，各项
中，万古霉素的PPK特征需要进一步的研究和验证。 研究中均采用国际公认的 Cockcroft-Gault 公式计算
1.5 其他 CLcr；而Vd的主要影响因素为体质量；此外，也有个别研
[21]
1.5.1 下呼吸道感染重症患者 杨薇等 对下呼吸道 究表明年龄、性别、感染类型以及是否联用美罗培南也
感染重症患者的研究采用了二室模型。研究表明，Scr 有影响。针对不同人群的研究提示，万古霉素在各个人
中国药房 2020年第31卷第4期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 4 ·507 ·
