Page 143 - 2019年10月第30卷第19期
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轻且无特殊疾病患者的降压目标应为 140/90 mmHg 以                      现尿蛋白+++↑，血肌酐等肾功能指标暂未异常，患者暂
        下；年龄≥65 岁的老年患者通常应控制在150/90 mmHg                     停安罗替尼用药，2周后患者尿蛋白正常，考虑患者尿蛋
        以下 。                                                白与安罗替尼相关性大。但从抗肿瘤疗效来看，患者使
            [14]
        3.2.2  药学监护      该患者既往有高血压病史，长期药物                   用安罗替尼期间，肿瘤无进展，综合考虑，临床药师建议
        治疗，血压控制在正常范围内，此次血压升高与安罗替                            患者下调安罗替尼剂量继续治疗，即 10 mg，每日 1 次，
        尼相关的可能性较大。临床药师发现患者血压升高后，                            临床医师同意并采纳。后期复查，该患者未再出现尿蛋
        立即采取了相应的监护措施，包括：①对患者进行宣教，                           白异常现象。
        包括减少钠盐摄入、控制体质量、戒烟、限制饮酒、适当                           3.3.3  小结   临床药师针对使用安罗替尼致蛋白尿的
        活动和减轻精神压力；②提醒患者每周监测血压 2～3                           建议如下：①治疗前应充分评价患者的肾功能储备能
        次，血压异常期间每日监测血压等；③患者收缩压连续                            力，严重肾功能不全的患者尽量避免使用安罗替尼；②
        一段时间高于 150 mmHg，且通过心理干预等非药物治                        用药期间每 3 周监测 1 次尿常规，肾功能不全的患者每
        疗效果不佳后，临床药师建议为患者修改降压治疗方                             周监测 1 次尿常规；③尿蛋白++的患者，需要进一步监
        案。尼群地平为二氢吡啶类钙通道阻滞药，为取得更好                            测24 h尿蛋白、尿蛋白/肌酐比等指标，若24 h尿蛋白≥
        的降压疗效，兼顾患者既往出现过尿蛋白，临床医师与                            3.5 g，应暂停使用安罗替尼，好转后可降低1个剂量的安
        临床药师会诊后决定，将患者既往的降压药尼群地平改                            罗替尼继续用药，若无好转则永久性停药并行保肾治
        为血管紧张素受体阻滞药（ARB）缬沙坦 160 mg，每日 1                     疗；④若患者出现无明确病因或持续加重的蛋白尿，尤
        次。调整用药2周后，患者血压基本维持在128/80 mmHg                      其是急性肾功能下降时，可考虑肾活检；⑤基于ACEI和
        左右，头晕、头痛症状逐渐改善。该患者使用安罗替尼                            ARB类降压药的肾保护作用，多数学者推荐此二类药物
                                                                                                   [16]
        的无进展生存期为146 d。                                      作为 VEGF 相关性蛋白尿的首选治疗药物 。因为
        3.2.3  小结    临床药师针对使用安罗替尼致血压升高                      ACEI 可拮抗血管紧张素抑制一氧化氮释放效应、改善
        的建议如下：①对于既往罹患高血压的患者，在使用安                            内皮细胞功能、增加肾小球微循环等作用，对 VEGF 信
        罗替尼前应充分控制血压；②患者治疗过程中应常规监                            号通路抑制剂相关性蛋白尿的效果可能更好，但由于
        测血压，一旦发现血压升高或出现头痛、头晕症状时应                            ACEI 类可刺激干咳，综合考虑，更推荐使用 ARB 类药
        及时就诊，完善 24 h 动态血压监测等检查，及时接受降                        物，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。
        压药物治疗或调整原降压治疗方案，必要时调整安罗替                            4 结语
        尼剂量；③临床药师做好对患者的用药宣教，患者血压                                近年来随着分子生物学的发展，有效的抗肿瘤作用
        升高早期应先进行生活方式干预，如戒烟、限制饮酒、减                           靶点逐渐被发现，不断有新的分子靶向药物研发上市，
        少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体质量、适当活动和减                           并成为临床上治疗肿瘤的重要手段 。但随之而来的
                                                                                           [17]
        轻精神压力等；④降压药可选择噻嗪类利尿剂与血管紧                            用药安全问题应引起临床重视。安罗替尼上市时间短，
        张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB或钙离子通道阻滞药                         临床药师观察到该药的不良反应经对症处理、调整安罗
        进行治疗，建议优先考虑 ARB 或 ACEI。ARB 和 ACEI                   替尼剂量或暂停给药均能得到有效控制，但咯血、血压
        类药物有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作                             升高、蛋白尿等不良反应对患者生活质量、心理状态以
                                                   [15]
        用，尤其适用于伴蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ，而                            及用药依从性可产生一定不良影响。故临床药师建议
        ACEI 类药物有刺激干咳的副作用，可能会诱发或加重                          临床用药前应注意对患者的选择，用药过程中应加强对
        安罗替尼相关咯血的不良反应，故该患者更推荐ARB类                           安罗替尼用药患者的药学监护，并掌握发生不良反应时
        药物；⑤非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药（如维拉帕米                            的应对措施。对患者的用药教育可包括安罗替尼的用
        和地尔硫 ）是细胞色素 P450 （CYP）3A4 酶抑制剂，可抑                   法用量，如服药时间应为早餐前，当发生漏服且与下次
        制CYP3A4酶影响肝代谢药物。安罗替尼是经CYP3A4                        用药间隔时间＜12 h 时不再补服，鼓励和督促患者戒
        代谢，故应避免选择非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药。                            烟、戒酒，避免服用柑橘、杨桃、葡萄柚等影响CYP活性，
        ⑥经过降压治疗仍持续高血压或出现高血压危象者应                             以及注意饮食卫生、皮肤保护等方面。
        立即停用安罗替尼并接受心血管专科治疗。                                     同时，临床药师应加强对新的分子靶向药物的学
        3.3 蛋白尿                                             习，关注其适用人群、剂量调整办法、不良反应的防治措
        3.3.1  安罗替尼引发尿蛋白的原因               临床药师查阅资           施等，拓展专业领域，积累临床经验，能对临床药物治疗
        料发现，蛋白尿是VEGF信号通路抑制剂的常见不良反                           中出现的药学问题提出更专业的分析和合理性建议，更
        应，其发生机制可能是应用抗血管生成药物时肾脏局部                            好地发挥药学监护作用，进一步促进临床用药的安全、
        VEGF 减少，肾小球滤过膜通透性增加，重吸收能力减                          有效、规范。
        弱，从而产生蛋白尿；而继发性的高血压进一步加重肾                            参考文献
                                             [14]
        小球内压，可能也是蛋白尿出现的原因之一 。                               [ 1 ]  苏雨栋，孟昭婷，徐晓燕，等.安罗替尼治疗KRAS突变型
        3.3.2  药学监护      该患者使用安罗替尼治疗55 d后，发                      晚期肺腺癌 1 例[J].中国肺癌杂志，2018，21（5）：428-


        ·2730  ·  China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 19                                中国药房    2019年第30卷第19期
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