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快，血药浓度较快达峰发挥抗凝作用，半衰期短，停药                            菜水果摄入充足，建议停止补充膳食补充剂。所有冠状
        12～24 h 后，体内凝血系统即可恢复正常，不受食物影                        动脉旁路移植术后，患者均应每年接受流感疫苗接种 。
                                                                                                        [18]
          [14]
        响 。采用Padua评分量表对患者进行静脉血栓（VTE）                        3.3 药物基因检测结合MTM的个体化治疗方案
        的风险评估为12分，即高危，同时患者出血风险为高危，                              多重用药是老年慢病患者的严峻问题，文献报道全
        考虑患者近期活动性出血，停用抗凝药物，2 月 25 日更                        球老年人普遍存在多病共存联合用药比例高的情况，我
        换抗凝药物为服用利伐沙班（10 mg，qd）,并密切关注可                       国老年人平均患有6种疾病，治疗联合用药平均9.1种，
        能出血风险事件。                                            多者达36种，50％的老年人同时服用3种药物，服用4～
                                                                            [19]
        3.2.2  全面的MTM       患者为共病状态，存在多重用药，                 6 种药物占比 25％ 。老年人生理功能减退，导致药动
        用药实际与潜在风险增加。原在院期间及出院前带药                             学和药效学改变，药物毒副作用风险增加，同时多种药
        共6个适应证、9个药品。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁                           物的联合使用影响药物的药动学和药效学，均有可能发
        路移植术用药为单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔、硫                            生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变药物的药
        酸氢氯吡格雷，患者为心脑血管疾病二级预防高危人                             理作用和毒性强度。调查统计显示，合用5种药物时药
        群，氯吡格雷基因检测 CYP2C19 酶活性正常，出血风险                       物相互作用发生率为 4.2％，6～7 种药物为 7.4％，11～
                                            [15]
        不增加，调整为常规剂量 75 mg 氯吡格雷 。美托洛尔                        15种药物为24.2％，多药联合治疗增加不良药物相互作
                                                                       [19]
        基因多态性影响药动学，易发生药物累积作用，可致血                            用风险增加 。本文患者未行 MTM 与药物基因检测
        药浓度增加，心动过缓。患者未行药物基因检测，根据                            前，因共病联合用药共使用 9 种药品，根据用法用量不
        其临床心动过缓表现，更换药物为比索洛尔片（2.5 mg，                        同，每日需服用药品15次，属于典型老年复杂共病联合
        qd），后者不经 CYP2D6 代谢且用药次数降低；患者糖尿                      用药，对此，医师、药师、患者等均应提高安全用药认识，
        病药物治疗目标为人糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％，空腹                        药师在充分知晓患者病情前提下，运用 MTM 管理工具
        血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。住院               及药物基因检测技术手段，识别实际或潜在用药风险及
        期间短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖，保留胰岛 B                           错误，减少老年患者药源性损害。
        细胞功能，出院带药调整为格列喹酮片和阿卡波糖片。                                药物基因检测与MTM作为提升患者医疗临床结局
        格列喹酮可降低尿蛋白排泄、减缓糖尿病肾病发生发                             的应用工具，可于患者申请药物基因检测同时开展
        展、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、改善血脂指标等，                           MTM服务反馈临床。提供MTM服务时准确识别MRP
                         [16]
        且对体质量无影响 ；65～79岁老年人药物治疗血压控                          是保证患者用药方案合理、有效、安全的核心要素，药师
        制目标为 150/90 mmHg，如可耐受，进一步降至 140/90                  需要明确患者的治疗需求，通过全面审查患者用药史、
        mmHg，患者77岁，目前血压155/95 mmHg，为一级高血                    对用药过程中前瞻性药物的评价（前置处方审核）、与临
        压，血压升高、心动过缓，患者心血管风险水平高危，用                           床医师和患者良好有效沟通，并结合自身药物治疗知识
        药依从性差。盐酸地尔硫              在体内经 CYP 氧化酶生物             的储备、批判性思维能力、解决问题能力等，帮助患者达
        转化，氯吡格雷等可导致竞争性抑制，同时增加β受体阻                           成目标。目前较高的时间成本与层次不齐的MTM服务
        滞剂生物利用度，可能是心率降低的原因。停用盐酸地                            水平需通过流程优化、信息化、规范化培训实现高效高
        尔硫    片后，患者血压稳定及心率正常，继续观察，如控                        质服务，这是我院开展 MTM 服务的下一步工作方向与
        制不佳，增加降血压药物，首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞                            重点。
        剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可考虑服                       3.4 结语
        用赖诺普利，服药频率为 qd。若血压仍不达标，可更换                              华法林作为血栓栓塞性疾病长期抗凝治疗最常用
        更强效的 ARB 或 ACEI，或加用钙拮抗药（CCB） 。应                     的药物，目前全球有数百万患者在使用华法林，但因其
                                                  [17]
        用质子泵抑制剂药物预防消化道出血，艾司奥美拉唑为                            治疗窗窄、剂量个体差异大、与其他药物及食物相互作
        强效CYP2C19抑制剂，影响氯吡格雷药物效果，药物重                         用、需要实验室监测等原因，临床使用受限 ，同时，对
                                                                                                  [20]
        整后更换为不经 CYP2C19 代谢的泮托拉唑肠溶胶囊。                        于既往住院再出院患者，不在院期间为临床监测空窗
        结合临床及患者需求，按权重优先级分别解决各疾病/医                           期，缺少医护持续性医疗照顾，依从性及不良事件是影
        疗问题同时，将全天服药情况由患者感受混杂、难以记                            响老年患者医疗结局的主要因素              [21-22] 。基因多态性可解
        忆调整为合理选择药品品种与用法用量，提升患者用药                            释 30％～60％的华法林个体差异，对于肝肾功能减退、
        依从性，同时加强患者的教育和心理疏导，增强其对自                            共病状态的老年人进行CYP2C9和VKORC1的基因分型
        身治疗过程的参与度，必要时引入家属参与提高患者用                            测定将有助于华法利剂量调整。MTM作为一种服务策
        药依从性。患者无明显维生素缺乏相关疾病，且每天蔬                            略，通过识别MRP，提供并选择适当的药物治疗方案，可


        ·2392  ·  China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17                                中国药房    2019年第30卷第17期
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