Page 92 - 2019年9月第30卷第17期

表4 用药重整前后服药信息 野生型可导致华法林在肝中半衰期延长使药物积蓄，增
Tab 4 Information of drug administration before and 加血药浓度与抗凝作用，从而增加INR，延长凝血时间，
after drug reorganization 发生华法林抗凝过度，即 INR＞3.5，提示该患者急性上
疾病 患病时长 调整前药物及用法用量 调整后药物用法用量 消化道出血、凝血功能障碍都可能与华法林药物基因敏
高血压 19年 盐酸地尔硫 片30 mg，tid 停用 感相关。应用药物基因检测指导华法林剂量可有效避
2型糖尿病 6年 格列美脲片2.5 mg，qd 格列喹酮片30 mg，tid
阿卡波糖片100 mg，tid 阿卡波糖片100 mg，tid 免由于个体差异导致的药物不良事件。
泌尿系统感染 半个月 阿莫西林克拉维酸钾分散片（1∶7） 停用 3.2 MTM的临床应用
肺栓塞及下肢静脉血栓 1个月 华法林钠片3 mg，qd 利伐沙班片10 mg，bid→qd
陈旧性心肌梗死冠状动 2个月 单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，qd 单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，qd MTR 是融合信息搜集、药物治疗效果评估、识别并
脉搭桥术后 解决患者存在或潜在 MRP 的系统工作，通过 MTR 评估
酒石酸美托洛尔片12.5 mg，bid 比索洛尔片2.5 mg，qd 患者目前药物治疗的安全性、有效性、经济性，提高患者
硫酸氢氯吡格雷片50 mg，qd 硫酸氢氯吡格雷片75 mg，qd
预防消化道出血 住院至出院 艾司奥美拉唑肠溶片20 mg，bid 泮托拉唑肠溶胶囊20 mg，qd 对个体药物治疗方案理解，改善患者对自身健康的了
营养补充剂 长期 复合维生素 停用 解。根据本例患者MTR所涉及疾病和药物范围大小不
表5 用药重整前后全天服药明细 同，药师首先以急性消化道出血为最高优先级进行针对
Tab 5 Detailed list of taking drugs all day before and 性MTM，控制病情后进行全面MTM。
after drug reorganization
在 MTR 评估过程中，识别与分析 MRP 是 MTM 的
重整 重整
服药时间 重整前服药明细 重整后服药明细 核心内容。MRP 为“患者所经历的任何与药物治疗相
前，种 后，种
早上 4 5 降糖药（格列美脲片） 抗凝药（利伐沙班片） 关，或可疑相关的、干扰预期治疗目的的非预期不良事
抗凝药（华法林钠片） 冠状动脉搭桥术后用药（单硝酸异 件”，可引起或可被解决的MRP分为4个维度、7个方向、
冠状动脉搭桥术后用药（单硝酸异山梨酯 山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷
缓释片、硫酸氢氯吡格雷片） 片、比索洛尔片） 32 项具体内容，标准的分析评估过程是通过适应证、有
质子泵抑制剂（泮托拉唑钠肠溶胶 效性、安全性、依从性 4 个维度展开，具体可细分为 7 个
囊）
中午 1 0 营养补充剂（复合维生素） 无 方向：药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、剂量不
早中晚 2 2 降压药（盐酸地尔硫 片） 降糖药（格列喹酮片、阿卡波糖片） 足、药物不良反应、剂量过高、用药依从性较差 。
[13]
降糖药（阿卡波糖片）
3.2.1 针对性的MTM 患者此次华法林抗凝过度致消
早晚 2 0 冠状动脉搭桥术后用药（酒石酸美托洛尔 无
片） 化道出血的可能原因为：①依从性：该患者 INR 达标后
质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑肠溶片）
出院未能按医嘱如期返院检测INR，血栓情况加重后拒
3 讨论 绝入院诊疗并再次未能按医嘱检测INR，提示患者依从
3.1 药物基因检测的临床应用 性较差，是本次发生药物不良事件的主要原因；②个体
药物基因检测技术在华法林临床应用的最大的潜 化差异：华法林存在药物基因组学差异，该患者华法林
在益处在于抗凝治疗早期可以通过基因多态性评估药 代谢相关基因型提示为超慢代谢型，发病前给药剂量超
物剂量，缩短 INR 达标时间，改善 INR 在治疗范围内的 过建议维持剂量，可能此次消化道出血与药物基因敏感
时间并减少INR＞4.0的发生次数，从而降低出血和血栓 性相关；③药物相互作用：由于本次住院前，患者合并使
[7]
栓塞事件风险 。影响华法林体内代谢过程的主要基因 用了抗菌药物，降低了维生素 K 的合成，使华法林钠作
[8]
多态性为 CYP2C9 和 VKORC1 。CYP2C9 的基因多态 用增强；④其他：该患者77岁，使用华法林时需特别注意
性与华法林药动学有关，对华法林血药浓度影响较大； 代谢综合征对于治疗药物的选择及剂量影响，华法林钠
VKORC1的基因多态性与华法林药效学有关，对华法林 肝代谢率及凝血因子合成均下降，易导致华法林钠效果
抗凝效果影响较大 。携带 CYP2C9*2 和 CYP2C9*3 突 的增强。
[9]
变型与野生型基因的患者相比，华法林清除率分别降低 依据MTM的MRP分析原则，结合分析导致药物不
约 5 倍和 25 倍，维持剂量降低约 20％～78％ 。携带 良事件可能原因，该患者抗凝药物MRP存在适应证、安
[10]
VKORC1-1639 G 基因的患者使用华法林后的抗凝作用 全性、依从性等问题，制定的 MTM 策略为：提高用药安
明显降低，其中携带 VKORC1-1639 GA、VKORC1-1639 全性与依从性。华法林不能依据剂量预测抗凝强度，容
GG 基因的患者分别需高出携带 VKORC1-1639 AA 基因 易受饮食和其他药物影响，需依据患者依从性及临床状
[11]
的患者52％、102％剂量的华法林才能达到相同效果 ， 况定期监测INR，出血风险高。利伐沙班为临床应用较
而携带 VKORC1-1639 A 等位基因的患者所需剂量相对 多的凝血因子 X 抑制剂，具有高度选择性，用于治疗深
较低 。该患者 CYP2C9*3 为杂合突变型，VKORC1- 静脉血栓形成和肺栓塞，主要经肾脏代谢，大部分患者
[12]
1639 为纯合突变型，患者携带 CYP2C9 突变基因型，较 可以口服固定剂量而不需常规监测抗凝强度，口服吸收

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