Page 91 - 2019年9月第30卷第17期
P. 91

2 MTM的开展                                            见表2。
        2.1 针对性的MTM                                         2.2 全面的MTM
            住院首日，MTM药师依MTM作业流程确定以协助                             临床控制患者急性上消化道出血后，MTM 药师于
        临床解决患者急性上消化道出血为最高级别，应用药物                            患者住院期间针对其所有用药进行了全面的 MTM，包
        基因检测明确个体差异，通过与患者充分沟通明确药物                            括患者为其疾病和健康状况正在服用的所有处方药、非
        治疗相关问题（Medication related problem，MRP），进行           处方药、中成药以及营养补充剂，对于其中涉及个体差
        针对急性上消化道出血的药物治疗回顾（Medication                        异较大的氯吡格雷，进行药物基因检测。患者氯吡格雷
        therapy review，MTR）。华法林药物基因检测结果显示，                  基因检测 CYP2C19 酶活性正常，出血风险不增加，可按
        该患者细胞色素 P450 2C9（CYP2C9）*3 的基因型为*1/*3               常规剂量使用。患者原有诊断6项、在用药品9项，经整
        突 变 杂 合 型 ，维 生 素 环 氧 化 物 还 原 酶 复 合 体 1              理分析，患者存在疾病医疗问题11项，其中在适应证（7
        （VKORC1-1639）为纯合突变型，酶活性极低，属于超慢                      项）、有效性（2项）、安全性（1项）、依从性（1项）等4个维
        代谢型。根据药物基因检测结果，应用IWPC Dose Cal-                     度上存在 MRP，通过对上述 MRP 进行实际、潜在分类，
        culator 模型计算软件估算该患者华法林给药剂量应为                        按权重进行MTR。所有用药MTM的MTR见表3。
                      [6]
        0.86～1.86 mg/d 。应用MTM信息收集技巧，获悉患者                    2.3 药物重整
        因肺栓塞及下肢静脉血栓服用华法林期间，未充分理解                                患者老年、用药依从性差且存在遗传因素用药差
        抗凝用药意义与注意事项，因医保卡遗失而未按期行                             异，依据 MRP 进行药物重整同时考量用药频率及老年
        INR检验且自行停药，血栓加重后拒绝住院而发生消化                           患者可能依从性。本环节药师主要以患者出院带药进
        道出血等严重不良事件。药师通过查阅病历，药物基因                            行用药重整、用药教育、监测指导、家属交代、方案执行、
        检测及与患者充分沟通，评估患者发生急性上消化道出                            预约回诊等服务，随访表明，用药重整后患者用药依从
        血的抗凝治疗药物存在适应证、安全性、依从性等MRP，                          性显著提高，未发生用药不良事件。用药重整前后服药
        权重级别均为高度。急性上消化道出血 MTM 的 MTR                         信息见表4，全天服药明细见表5。
                                         表2   急性上消化道出血MTM的MTR
                             Tab 2  MTR of MTM for acute upper gastrointestinal hemorrhage
                                  实际/潜
         疾病/医疗问题  药物信息   MRP  方向       权重 具体原因                                 调整方案与原因
                                  在MRP
         急性上消化道 华法林钠片（芬 适应证 药物治 潜在     中   需要进行预防用药来降低新发疾病 启用质子泵抑制剂，预防消化道溃疡性出血，艾司奥美拉唑为强效CYP2C19抑制剂，影响硫酸氢氯吡格
         出血      兰奥立安大药       疗不足          的风险              雷片药物效果，建议临床将原选用的艾司奥美拉唑肠溶片更换为不经CYP2C19代谢的泮托拉唑钠肠溶
                 厂）3 mg，qd                                  胶囊；由于患者上消化道出血，普通片剂或胶囊剂型经胃部吸收受限，故更换为肠溶胶囊
                         安全性 药物不 实际    高   由于风险因素需要使用更安全药物  年龄＞65岁，女性患者，华法林基因型敏感，住院时间较长，合并服用硫酸氢氯吡格雷片等药物及高血压
                              良事件                           等情况为华法林相关出血预测因素。消化道活动出血，停用抗凝药物，需警惕血栓，后期控制消化道活动
                                                            性出血后，适时启用适宜抗凝药物利伐沙班片
                         依从性 用药依 实际    高   患者未充分理解用药指导；患者忘记 患者阅读理解药品说明书能力不足，无法准确确认华法林钠用药的安全性，用药依从性风险评估显示风
                              从性差          服药；患者不能自己正确吞咽或使用 险较高。患者不能遵医嘱服药，建议加强患者的教育和心理疏导，推荐患者通过药盒等辅助手段增强用
                                           药物               药依从性，增强患者对自身治疗过程的参与度，必要时引入家属参与提高患者用药依从性

                                             表3 所有用药MTM的MTR
                                         Tab 3 MTR of MTM for all medication

                                                                          MRP                         干预/调整
        疾病/医疗问题              药物信息（品名规格 用法用量 厂家）                                        实际/潜在MRP   权重
                                                                  适应证  有效性  安全性  依从性                    方案
        依从性                                                                       √      实际       高    患者教育
        陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后     单硝酸异山梨酯缓释片（阿斯利康制药有限公司）30 mg，qd             √    √           实际       高   更换药品；
                             酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司）12.5 mg，bid                                           剂量调整
                             硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司）50 mg，qd
        陈旧性脑梗死               无                                     √                     实际       高    患者教育
        2型糖尿病                格列美脲片[赛诺菲安万特（北京）制药有限公司]2 mg，qd        √                     实际       高    更换药品
                             阿卡波糖片（杭州中美华东制药有限公司）100 mg，tid
        高血压                  盐酸地尔硫 片（天津田边制药有限公司）30 mg，tid               √                实际       高    停用药品
        代谢综合征                无                                     √                     实际       中    患者教育
        膳食补充剂                复合维生素片（自购保健品），1片，qd                   √                     实际       中    停用药品
        消化道出血                艾司奥美拉唑肠溶片（阿斯利康制药有限公司）20 mg，bid             √                潜在       中    更换药品
        泌尿系统感染               阿莫西林克拉维酸钾分散片（7∶1）（鲁南贝特制药有限公司）2片，q12 h  √                    实际       低    停用药品
        抑郁                   无                                     √                     潜在       低    评估干预
        疫苗                   无                                     √                     潜在       低    患者教育


        ·2390  ·  China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17                                中国药房    2019年第30卷第17期
   86   87   88   89   90   91   92   93   94   95   96