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报告显示，E. coli分离率占到总检出菌的19.47％，居第1                   q8 h”，提示ICU的医师使用哌拉西林他唑巴坦时可缩短
        位。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）E. coli检出率总体呈                   给药间隔来提高患者的临床疗效。头孢哌酮舒巴坦仅
        上升趋势，由2005年的7.2％ 上升到2014的 55.4％，不同                 有“3.0 g，q8 h”方案的 CFR 大于 90％，提示头孢哌酮舒
        科室中 ICU 分离株的 ESBL 检出率也明显高于其他科                      巴坦作为治疗药物时可供选择的初始给药方案较少，常
          [14]
        室 。全国细菌耐药监测网报告的2015年数据显示，革                         规的给药方案“2.0 g，q8 h”治疗 E. coli 感染成功几率偏
                                                                                                     [20]
        兰氏阴性菌中 E. coli 检出 510 140 株（占 29.9％），检出            低，分析原因可能与其对 E. coli 敏感率较低有关 。故
                  [15]
        率居第一位 。细菌耐药的迅速变迁、新抗菌药物研发                           可以推测随着头孢哌酮舒巴坦对 E. coli 敏感率逐年降
        的严重滞后，PK/PD理论的临床应用成为发挥现有抗菌                         低，选择联合用药或成为其治疗 E. coli 感染的较佳选
        药物治疗潜力的最可靠策略之一，美国感染性疾病学会/                          择。美罗培南给药方案“0.5 g，q12 h”“1.0 g，q12 h”的
        美国胸科协会（IDSA/ATS）于 2016 年联合发布的指南                    CFR均小于90％，提示上述给药方案不适作为临床初始
        中强调对于医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的治                            经验给药方案，而临床用药过程中美罗培南“1.0，q12 h”
        疗，医师应根据抗菌药物的 PK/PD 来制订给药方案，而                       是常规给药方案，在 ICU中可能存在临床疗效不佳的情
                             [16]
        不应按药品说明书用药 。我国学者对这种说法虽不                            况，提示临床医师需及时评价给药方案的临床疗效，当
        完全认同，但却足以提示了PK/PD模型在指导抗菌药物                         疗效不佳时及时做出调整。美罗培南给药方案“0.5 g，
                        [17]
        临床治疗的重要性 。                                         q8 h”“1.0 g，q8 h”的 CFR 均大于 90％，可以作为 ICU 治
            给药方案的制订是ICU医师常面临的棘手问题：使                        疗 E. coli 感染的初始给药方案。对于浓度依赖性抗菌
        用抗菌药物治疗危重症严重感染患者的同时，又要尽                            药物阿米卡星除给药方案“0.2 g，q24 h”的 CFR 小于
        量减少其耐药菌株的产生及传播。而延误 ICU 中抗菌                         90％外，其余给药方案的 CFR 均大于 90％，常规给药方
        药物的合理选用（即基于体外化验检测，选用针对病原                           案阿米卡星“0.4 g，q24 h”提示可获得较好的临床疗效。
        菌敏感的药物）与在院患者死亡率的增加息息相关。                            从药物经济学上成本-效益的角度考虑，日用药量越少
        Kumar A 等 研究表明在 ICU 中，低血压发生后，1 h 内                 越经济，故可推荐头孢哌酮舒巴坦的“3.0 g，q8 h”、哌拉
                  [18]
        接受有效抗菌药物治疗者，其存活率为 79.9％；接受有                        西林他唑巴坦的“2.25 g，q6 h”、美罗培南的“0.5 g，q8 h”
        效抗菌药物每延误 1 h，存活率将平均降低 7.6％。由此                      和阿米卡星的“0.4 g，q24 h”可作为ICU治疗E. coli感染
        可见，除了正确的感染病原菌诊断外，恰当的初始抗感                           的初始治疗方案。上述给药方案均在中国产 ESBLs 肠
        染治疗方案至关重要。近年来，以蒙特卡洛模拟法与                            杆菌科细菌感染应对策略专家共识推荐药物给药剂量
        PK/PD相结合的模式，使合理制订抗菌药物给药方案有                         范围内 。此外，共识中还指出对于产ESBLs肠杆菌科
                                                                  [21]
        了突破性进展，该模式为抗菌药物提高个体化临床疗效                           细菌（E. coli）感染的抗菌治疗：重症感染（重症脓毒症或
                                        [19]
        和优化群体初始给药方案提供了参考 。                                 脓毒性休克）患者首选碳青霉烯类，β-内酰胺类/β-内酰
            本研究提取了 2016 年 CHINET 中国细菌耐药监测                  胺酶抑制剂合剂作为轻、中度感染患者的主要选择，而
        报告中标示为 ICU 病区 E. coli 的耐药相关数据，按照                   氨基糖苷类可作为重症感染的联合用药。
       《抗菌药物临床应用指导原则 2015版》对细菌耐药率超                             综上所述，对发生于ICU中的感染，如考虑为E. coli
        过40％的抗菌药物应当慎重经验用药的原则，选取耐药                          感染时，本研究中9种CFR均大于90％的哌拉西林他唑
        率低于40％，且临床使用率较高的抗菌药物头孢哌酮舒                          巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南以及阿米卡星给药方
        巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南和阿米卡星作为研                           案均可作为初始药物选择，临床还需定期结合耐药监测
        究对象。                                               结果进行蒙特卡洛模拟，及时调整初始抗感染治疗药
        3.2  蒙特卡洛模拟法模拟结果对抗菌药物临床实践的                         物的推荐及治疗方案。
        指导                                                     需要说明的是，本研究的数据是基于CHINET 2016
            本研究结果可见，对于时间依赖性抗菌药物哌拉西                         年发布的连续 10 年（2005－2014 年）间 ICU 中 E. coli 耐
        林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南，其治疗效果与                          药监测的报告，事实上细菌耐药变迁对各抗菌药物给药
        PK/PD的目标参数T＞MIC （抗菌药物浓度超过MIC的持续                    方案制订均会产生较大的影响。再者，所有模拟的给药
        时间）密切相关。在相同或相近的给药剂量下，缩短给                           方案其PK来源均基于患者正常的肾、肝功能。因此，在
        药间隔，增加给药次数，可更好地提高药物临床疗效。                           临床初始给药方案制订实践中，需对患者多重耐药菌情
                                                                                                  [4]
        如哌拉西林他唑巴坦“2.25 g，q6 h”的CFR为94.71％，而                况进行主动筛查，对危险因素进行综合分析 。实际中
        方案“2.25 g，q8 h”的 CFR 为 89.30％。表明针对哌拉西              要充分考虑当地医院ICU病区中E. coli的耐药情况、患
        林他唑巴坦，“2.25 g，q6 h”的给药方案优于“2.25 g，                 者感染的部位、抗菌药物在感染组织中能达到的浓度、


        中国药房    2019年第30卷第17期                                             China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17  ·2397  ·
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