Page 90 - 2019年9月第30卷第17期
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tablet was changed into Pantoprazole sodium enteric-coated capsule. CONCLUSIONS：The pharmaceutical care mode of MTM
        combined with medicine gene detection can guide rational drug use in clinic，realize individualized pharmaceutical care，improve
        patient compliance and prevent problems related to adverse drug reactions.
        KEYWORDS Warfarin；Medication therapy management；Medicine gene detection；Individualized pharmaceutical care



            药 物 治 疗 管 理（Medication therapy management，     1.2 既往病史和用药史
        MTM）是指具有药学专业技术优势的药师应用各类工                               患 者 既 往 患 有 高 血 压 19 年 ，最 高 血 压 180/100
        具对患者提供的系列专业化服务，从而提高用药依从                            mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），服用盐酸地尔硫             片（30
        性、预防患者用药错误，最终实现患者自我用药管理，以                          mg，tid），约 5 年，血压控制良好。陈旧性脑梗死 17 年，
        改善临床结局。我国目前MTM服务的发展正处于起步                           无脑梗死后遗症。2 型糖尿病 6 年，服用格列美脲片（2
        阶段。2015年10月，美国MTM服务模式被引入中国大                        mg，qd）、阿卡波糖片（100 mg，tid），但服用不规律，血糖
        陆地区；2016年8月，广东药学会MTM联合培训项目启                        控制不佳。陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后 2
        动；2017 年，北京药师协会与北京市医院管理局探索开                        月余，现服用单硝酸异山梨酯缓释片（30 mg，qd）、酒石
        展中国药物治疗管理（CMTM）培训，培训首批中国本土                         酸美托洛尔片（12.5 mg，bid）、硫酸氢氯吡格雷片（50
                            [1]
        化 MTM 药师共计 73 人 。近几年我国 MTM 相关文献                    mg，qd）。肺栓塞及下肢静脉血栓1月余，现服用华法林
        研究呈上升趋势，主要强调MTM的意义及实施展望等，                          钠片（3 mg，qd）。半月前泌尿系统感染，服用阿莫西林
        总体处于探索实践阶段。药物基因组学从基因水平研                            克拉维酸钾分散片（7∶1）2片，q12 h。
        究基因多态性与药物效应多样性之间的关系，从基因水                           1.3 住院治疗情况
        平揭示差异遗传特征，指导个体化医疗方案制定，提高                               患者住院首日柏油便4次，总量约1 000 mL，行双下
        用药安全性和有效性，避免严重不良反应，减少药物治                           肢血管超声提示：右下肢深静脉血栓形成、左侧胫后静
        疗风险和费用。2015年1月，美国宣布启动精准医疗计                         脉及肌间静脉血栓形成。考虑华法林致消化道出血可
        划，最终实现为特定患者选用有效药物和精准治疗方                            能性较大，临床予以立即停用华法林，禁食水，静脉营
        案。2015年7月，我国卫生和计划生育委员会个体化医                         养，质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑肠溶片）抑酸及 0.9％
        学检测技术专家委员会制定了《药物代谢酶和药物作用                           氯化钠注射液（500 mL，qd）补液对症治疗，同时予凝血
        靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗监
                                                           酶原复合物400 U+新鲜血浆200 mL+红细胞4 u纠正凝
        测技术指南（试行）》，并计划于 2030 年前投入 600 亿
                                                           血功能，考虑维生素 K1拮抗会增加患者血栓风险，暂不
        元，全面开展精准医疗计划            [2-3] 。众多医疗机构在检测
                                                           予维生素 K1。患者住院前及住院期间便潜血及凝血指
        技术指南指导下逐步开展药物基因组学个体化用药工
                                                           标见表 1，停用华法林及对症治疗后消化道出血病情逐
        作 [4-5] 。本文以 1 例服用华法林钠片导致急性上消化道
                                                           渐平稳未再发生活动性出血，停用华法林 9 d 且连续监
        出血的老年共病患者为例，探讨首期中国 MTM 药师在
                                                           测 INR＜1.5，于 2 月 22 日行腔静脉滤器植入术，2 月 25
        我院开展MTM结合药物基因检测进行个体化药学服务
                                                           日恢复抗凝治疗，更换抗凝药物为利伐沙班华（10 mg，
        的模式，为医院药学部门开展MTM服务提供参考。
                                                           qd），3 月 1 日患者出院，门诊随访。患者住院前后凝血
        1 病例资料
                                                           指标与便潜血检测结果见表1。
        1.1  患者基本情况与入院诊断
                                                               表1   患者住院前后凝血指标与便潜血检测结果
            患者，女，77 岁，身高 152 cm，体质量 49 kg，于 2019
                                                           Tab 1 Coagulation index and stool occult blood test
        年2月13日因无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡
                                                                   of the patient before and after hospitalization
        色液体，共 3 次，量约 300 mL，伴头晕、心悸，无意识丧
                                                                                       检测日期
        失，后出现柏油便，量约300 mL，急诊入北京清华长庚医                       检测项目 参考范围    1月 1月 2月 2月 2月 2月 2月 2月 2月 2月 2月
                                                                             ＊
        院行血常规及凝血功能相关检查，血常规：红细胞计数                                        10日 30日 9日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 25日 27日
                                                                          ＊
                                                                                ＊
        2.43×10 L ↓（↓表示低于正常范围），血红蛋白浓度                      TT    14～21 s  21.3  -  -  17.7 19.3 18.4 17.9 17.3 16.9 17.7 18.1
                 －1
               12
                                                           PT    10～18 s  28.5 14.2 54.4 47.8 21.8 12.4 14.3 14.1 12.3 16.7 14.6
        71g/L↓，中性粒细胞百分比87.60％↑（↑表示高于正常                     APTT  21.1～36.5 s  40.0  -  -  52.7 38.0 20.6 23.2 25.7 23.6 28.9 27.4
        范围），其余指标正常；凝血功能：凝血酶时间（TT）17.7                      INR   0.80～1.20  2.71 1.29 5.39 4.83 1.06 1.12 1.31 1.28 1.11 1.89 1.78
        s，凝血酶原时间（PT）47.8 s↑，活化部分凝血酶活酶时                     D-二聚体 0～0.55 mg/L 3.82 1.23  -  0.36 0.47 1.59  1.3  2.26 2.29 1.39 1.14
                                                           Fib   1.8～3.5 g/L  3.24  -  -  3.29 1.83 1.99 2.09 2.43 1.94 1.81 1.82
        间（APTT）52.7 s↑，国际标准化比值（INR）4.83↑，D-二               粪便潜血 阴性       -  -  -  阳性  -  -  -   -  阴性 阴性 阴性
        聚体 0.36 mg/L，纤维蛋白原（Fib）＜2.5 g/L；胃内容物、                  注：表示入院前患者自行来我院检测的数据；-表示未检测
                                                                 ＊
        粪便、尿潜血阳性，尿蛋白阳性。诊断为急性上消化道                               Note： mean data of patient coming to our hospital for selfexamina-
                                                                   ＊
        出血，转住院部进一步治疗。                                      tion before admission；- means undetected
        中国药房    2019年第30卷第17期                                             China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17  ·2389  ·
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