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吸喹诺酮”的一员，其广泛分布于组织及体液中，尤其易                          西沙星的治疗，患者病情明显好转（咳嗽、咳痰明显好
                [15]
        透入肺部 。因此医师换用莫西沙星合理。                                转，脓痰消失，血象及降钙素原恢复正常，胸部 CT 也显
                      [16]
            Kees MG 等 研究了 12 名肥胖患者（BMI：43.0～               示肺部感染明显好转），在联合抗感染治疗后16 d出院。
        58.2 kg/m）使用莫西沙星的药动学参数发现，莫西沙星                      5 结语
                2
        渗透到脂肪组织非常缓慢。Alodrzi HM 等 的研究也                          肥胖会影响抗菌药物的组织渗透性、在血浆和组织
                                             [17]
        指出，使用莫西沙星和左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物时                           中的分布、药物的脂溶性和解离度等。因此可能使得药
        不需要针对患者的体质量进行剂量调整，尽管肥胖者清                           物在体内的药动学参数发生明显改变；从药物的吸收、
        除率比健康受试者降低了约20％，但这是在可接受范围                          分布、代谢和排泄等均产生明显影响。如何优化个体化
        内，即参数变化不大。结合前述研究以及说明书，临床                           抗菌药物给药方案、提高疗效、减少不良反应是一项重
        药师对这名患者使用的莫西沙星的剂量并没有单独调                            要任务。肥胖患者在使用抗菌药物治疗前，临床药师应
        整，继续使用400 mg，ivggt，qd。                             评估患者的肥胖程度、肝肾功能，再结合药物自身特性，
        4.3 万古霉素与利奈唑胺                                      并在有条件时联合使用监测血药浓度的方法，协助医师
            痰培养结果较易受到外界因素影响，如定植菌、被                         合理的调整给药剂量，在保证疗效的同时避免不良反
        污染等，因此需结合临床表现判定是否为感染菌。该患                           应。但现有关于肥胖患者中抗生素剂量的数据是有限
        者痰培养结果显示 MRSA 阳性，考虑患者患有糖尿病，                        的；除其中少数药物外，大多数抗菌药物的药动学和药
        反复住院治疗，因 COPD 院外长期使用糖皮质激素，现                        效学尚未在肥胖人群中进行广泛研究，肥胖患者血浆抗
        莫西沙星抗感染治疗效果不佳，因此考虑患者的肺炎可                           菌药物浓度与组织水平之间的相关性尚缺乏研究；这些
        能是由 MRSA 引起的。医师首先考虑是否使用万古霉                         都值得进一步研究。
        素治疗。针对MRSA导致的肺炎，万古霉素和利奈唑胺                          参考文献
        均是临床常用的抗菌药物，对于该患者的用药选择，临                           [ 1 ]  张五萍，林玮玮，伍锡栋. 1例心源性缺血性脑卒中患者
        床药师从以下几个因素进行了考虑。                                        个体化治疗方案的制订及分析[J].中国药房，2018，29
            万古霉素具有时间依赖性并是有较长抗生素后效                               （11）：1555-1560.
        应（PAE）的抗菌药物。由于万古霉素药动学个体差异较                         [ 2 ]  SPELTA F，FRATTA PM，CAZZOLETTI L，et al. Body
        大，推荐进行血药浓度监测；同时肥胖患者的万古霉素                                weight and mortality in COPD：focus on the obesity para-
                                                                dox[J]. Eat Weight Disord，2018，23（1）：15-22.
        清除率较高，因此需要较高剂量才能获得足够的谷浓
                                                           [ 3 ]  PAI MP. Anti-infective dosing for obese adult patients：a
          [8]
                      [18]
        度 。Hall RG等 研究不同BMI组患者的万古霉素[＞
                                                                focus on newer drugs to treat methicillin-resistant staphy-
        20 mg/（kg·d）]治疗，计算血药浓度达标率；其中 BMI＜
                                                                lococcus aureus acute bacterial skin and skin structure in-
        18.5 kg/m 、BMI 18.5～24.9 kg/m 、BMI＜25～29.9 kg/m 2
                2
                                    2
                                                                fections[J]. Clin Ther，2016，38（9）：2032-2044.
                                                     2
        达标率分别为 91％、91％、84％，而 BMI≥30.0 kg/m 组               [ 4 ]  桑福德.热病：桑福德抗微生物治疗指南：新译第 46 版
        的达标率仅占27.1％，这提示肥胖患者需要更高的万古                              [M].范洪伟，译.北京：中国协和医科大学出版社，2017：
                 [18]
        霉素剂量 。对肥胖患者，目前的观点多以 TBW 或                               7.
        IBW 计算给药量：2011 年美国传染病学会（IDSA）指南                    [ 5 ]  CHREIE C，LOUIS LT，NICOLE Y，et al. Inouye college
        建议在重病患者中加入剂量为25～30 mg/kg TBW的万                          of pharmacy scripts obesity：the drug dose debate[J]. Ha-
        古霉素，并建议在第 4 次或第 5 次剂量之前监测血清谷                            waii J Med Public Health，2017，76（6）：162-165.
                                             [19]
        浓度，保证万古霉素谷浓度为15～20 μg/mL 。                         [ 6 ]  SARA EB，ESMTIA C，TRACY L，et al. Information pro-
            与万古霉素相比，利奈唑胺同样覆盖耐药阳性菌，                              vision for antibacterial dosing in the obese patient：a size-
        在肺部上皮衬液浓度较高，对肺部感染的治疗更具优                                 able absence? [J]. J Antimicrob Chemother，2016，71（12）：
                                                                3588-3592.
        势；且经肝肾双通道排泄，肾功能不全患者及轻、中度肝
                                                           [ 7 ]  ALOBAID AS，HITES M，LIPMAN J，et al. Effect of obe-
        功能损害的患者无需调整剂量。同时多项研究发现对
                                                                sity on the pharmacokinetics of antimicrobials in critically
        于肥胖患者，利奈唑胺并不需要调整剂量                 [20-21] ，其中Bha-
                                                                ill patients：a structured review[J]. Int J Antimicrob
        lodi AA等 研究发现接受5次利奈唑胺治疗（静脉注射
                 [21]
                                                                Agents，2016，47（4）：259-268.
        600 mg，q12 h）的 20 名成年肥胖志愿者（BMI＝30～                 [ 8 ]  JANSON B，THURSKY K. Dosing of antibiotics in obesi-
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        54.9 kg/m）的AUC类似于非肥胖患者。因此，相对于万                          ty[J]. Curr Opin Infect Dis，2012，25（6）：634-649.
        古霉素，利奈唑胺更适合于本患者，不需要调整剂量，也                          [ 9 ]  MIRZA S，CLAY RD，KOSLOW MA，et al. COPD guide-
        不需要进行血药浓度监测。                                            lines：a review of the 2018 GOLD report[J]. Mayo Clin
            医师采纳了临床药师的意见，经过利奈唑胺联合莫                              Proc，2018，93（10）：1488-1502.


        中国药房    2019年第30卷第17期                                             China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17  ·2413  ·
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