Page 112 - 2019年9月第30卷第17期
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本文中通过临床药师参与1例脑卒中后肺部感染的                         调整哌拉西林他唑巴坦使用剂量为（4.5 g，ivggt，q6 h），并
        肥胖患者的抗感染治疗方案的调整，探讨临床药师对肥                           建议延长单瓶（250 mL）输注时间至 2～3 h。医师在采
        胖患者的抗菌药物选择及调整的药学服务。现报道                             纳临床药师建议的同时，还针对患者咳喘、痰多的情况
        如下。                                                给予平喘、抗炎等对症治疗，并在给抗菌药物前送痰培
        1 病例资料                                             养及血培养。
            患者，男 62 岁，体质量 100 kg，身高 170 cm，BMI                 3 月 28 日，患者体温仍未下降，咳嗽、咳痰未见好
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        34.602 kg/m ↑（↑表示高于正常范围）。2019 年 3 月 20             转，痰量增加，复查血常规：WBC 15.5×10 L ↑，N％
                                                                                                9
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        日，患者因“突发右侧肢体无力 8 h 左右，伴头晕、恶心”                      87.1％↑，降钙素原 1.05 ng/mL↑。提示患者感染进一
        入重庆医科大学附属第二医院。入院时主要表现为右                            步加重，医师考虑到非典型病原体的可能，调整抗菌药
        侧肢体无力伴头晕、恶心，无意识障碍等。主要体格检                           物为莫西沙星（0.4 g，ivggt，qd）进行抗感染治疗。临床
        查：血压 166/94 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）↑，呼吸             药师指出由于莫西沙星渗透到脂肪组织非常缓慢，因此
        20次/min↑，神志清楚，双瞳孔等大等圆，四肢肌张力正                       对于该肥胖患者无需调整剂量。
        常，右上肢肌力Ⅴ级↓（↓表示低于正常范围），右下肢                              4 月 1 日，患者气促、发热、咳嗽、咳痰仍未缓解，血
        肌力Ⅳ级↓，右侧躯体感觉正常。外院头部 CT 检查提                         常规：WBC 14.7×10 L     － 1 ↑，N％ 78.5％↑，降钙素原
                                                                             9
        示：左侧大脑半球低密度影。患者既往有高血压病史10                          1.13 ng/mL↑；复查胸部 CT：肺部感染没有改善。痰培
        余年，糖尿病病史10余年，未规律服用降压及降糖药物，                         养：金黄色葡萄球菌，对苯唑西林耐药。结合患者病史
        既往具体治疗药物也无法提供。患者诉无食物、药物过                           及前述检查诊断结果显示，患者为耐甲氧西林金黄色葡
        敏史。入院诊断结果显示，（1）急性脑梗死；（2）2型糖尿                       萄球菌（MRSA）肺炎。因此医师拟加用万古霉素进行
        病；（3）高血压 3 级；（4）慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳                    抗感染治疗。临床药师指出肥胖患者的万古霉素清除
        定期。
                                                           率较高，需要较高剂量才能获得足够的谷浓度；而利奈
        2 入院治疗                                             唑胺在具有良好抗 MRSA 作用的同时不需要根据患者
            患者3月20日入院后，医师针对其急性脑卒中给予                        体质量调整使用剂量，因此建议改用利奈唑胺（600 mg，
        治疗，包括入院后立即卧床休息、吸氧、口服阿司匹林肠
                                                           ivggt，q12 h）治疗 MRSA 感染。医师采纳建议，此时针
        溶片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号：                            对患者的肺部感染用药为莫西沙星（0.4 g，ivggt，qd）联
        H20160684，规格：0.1 g，使用剂量：第 1 天 300 mg+后续
                                                           合利奈唑胺（600 mg，ivggt，q12 h），同时密切监护患者
        100 mg/d）+硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有
                                                           的肝肾功能变化。
        限公司，批准文号：国药准字 H20000542，规格：25 mg，
                                                               4月3日，患者体温恢复正常，未再反复发热，气促、
        使用剂量：75 mg/d）双联抗血小板治疗；3月21日加用阿
                                                                                               9
                                                           咳嗽明显好转。血常规：WBC 10.7×10 L               － 1 ↑，N％
        托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，批准文号：
                                                           79.5％↑，降钙素原 0.25 ng/mL↑，提示此时的莫西沙星
        国药准字 H20093819，规格：20 mg，使用剂量：20 mg，
                                                           联合利奈唑胺抗感染治疗方案有效。继续该方案治疗
        qd）稳定斑块等针对脑卒中的治疗及控制血糖治疗。治
                                                           后患者症状逐渐改善，4月16日患者血常规：WBC 7.32×
        疗3 d后患者诉头晕好转，肢体无力稍好转。
                                                                － 1
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                                                           10 L ，N％ 53.1％，降钙素原 0.05 ng/mL；复查胸部
            3月26日患者诉头晕进一步好转，肢体无力进一步
                                                           CT：左下片状、磨玻璃样模糊影较前明显减少，左侧胸腔
        好转；但突发发热，体温38.9 ℃↑，诉气促、咳嗽、咳黄色
                                                           积液完全吸收。
        脓性痰。体格检查：血压160/84 mmHg↑，呼吸20次/min
                                                               该患者在脑卒中治疗的同时，使用莫西沙星联合利
        ↑，双肺呼吸粗，左下肺可闻及干湿啰音。急查血常规：
                                                           奈唑胺抗感染治疗 16 d 后出院。因为该患者针对脑卒
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        白细胞计数（WBC）13.2×10 L        － 1 ↑，中性粒细胞比例
                                                           中的治疗中并未根据体质量调节治疗方案，因此本文未
       （N％）91.3％↑，降钙素原 0.65 ng/mL↑；胸部 CT 检查：
                                                           做详细描述。患者住院期间感染指标情况见表 1，主要
        左下肺散在片状、磨玻璃样模糊影，左侧少量胸腔积液；
                                                           抗菌药物使用情况见表2。
        肝肾功能检查：无明显异常，丙氨酸转氨酶（ALT）21 U/L，
                                                                   表1 患者住院期间感染指标变化情况
        天冬氨酸转氨酶（AST）24 U/L，血肌酐35.7 μmol/L↓，内
                                                           Tab 1 Changes of infection indicators during hospita-
        生肌酐清除率296.4 mL/min。诊断结果显示，COPD急性
                                                                  lization
        加重，肺炎。医师初始拟选用注射用哌拉西林钠他唑巴
                                                           指标        3月26日  3月28日  4月1日  4月3日  4月16日  正常范围
        坦钠（4.5 g，ivggt，q12 h）抗感染治疗。根据文献[4]报
                                                           WBC，×10 L －1  13.20  15.50  14.70  10.70  7.32  3.5～9.5
                                                                9
        道，哌拉西林他唑巴坦的表观分布容积（Vd ）在肥胖患者                        N％，％       91.30  87.10  78.50  79.50  53.10  45～75
        中明显增加，其清除率也明显增加。临床药师建议医师                           降钙素原，ng/mL  0.65  1.05   1.13  0.25  0.05  0.02～0.05
        中国药房    2019年第30卷第17期                                             China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 17  ·2411  ·
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