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表2 患者住院期间主要抗菌药物使用情况 4 本例患者抗菌药物的选择及剂量调整分析
Tab 2 Main antibiotics use during hospitalization 4.1 哌拉西林他唑巴坦
药品名称 生产厂家 批准文号 规格 用法用量 用药时间 该患者为COPD急性发作并发肺炎，有反复的住院
注射用哌拉西林 珠海联邦制药 国 药 准 字 2.25 g 4.5 g，ivggt， 2019年3月26日- 及多种抗菌药物使用史，根据《2018 年 GOLD 慢性阻塞
钠他唑巴坦钠 股份有限公司 H20054307 q6 h 2019年3月28日
性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略》及《慢性阻塞性肺
盐酸莫西沙星氯 拜耳医药保健 国 药 准 字 0.4 g∶250 mL 0.4 g，ivggt， 2019年3月28日-
化钠注射液 有限公司 J20110023 qd 2019年4月16日 疾病诊治指南2013版》，需要警惕铜绿假单胞菌、鲍曼不
利奈唑胺注射液 Fresenius kabi H20110312 600 mg∶100 mL 600 mg，ivggt， 2019年4月1日- 动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌等
norge AS q12 h 2019年4月16日
病原导致的感染 。哌拉西林他唑巴坦抗菌谱广，对革
[9]
3 对肥胖患者进行药物调整的必要性
兰氏阳性球菌、大多数革兰氏阴性菌（含铜绿假单胞菌
肥胖可以导致机体相关生理病理改变，影响药物在
和不动杆菌）、厌氧菌和放线杆菌均具有良好的抗菌活
体内的分布、血浆蛋白的结合、肝脏代谢及肾脏排泄。
性；哌拉西林与他唑巴坦分布广泛，易透入肺部、胃肠道
肥胖与非肥胖患者每单位体质量给药剂量相同时，前者
黏膜、胆囊等。因此，医师在患者 COPD 急性加重时选
药物总清除率、消除半衰期、Vd均较大，药物曲线下面积
用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠药物合理。
[5]
（AUC）较小 。此外肥胖患者超过的体质量并非全部是
该患者 BMI＝34.602 kg/m ，属于肥胖患者。研究
2
脂肪组织，还有肌肉和结缔组织，这些组织也会影响药
发现哌拉西林他唑巴坦的Vd在肥胖患者中明显增加，其
[6]
物在患者体内的分布，从而影响药效 。
清除率也明显增加 。根据Cheatham SC等 在研究哌
[10]
[11]
因此，在药物治疗时，必须考虑不同药物在肥胖人
拉西林他唑巴坦在肥胖及非肥胖患者中的群体药动学
群与非肥胖人群之间的药动学差异。常用的抗菌药物
以及药效学中发现，在肥胖和非肥胖患者中接受哌拉西
可以分为亲水性药物（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古
林他唑巴坦4.5 g，q8 h或6.75 g，q8 h治疗的药动学明显
霉素以及多黏菌素）以及高脂溶性药物如（喹诺酮类、大
不同，结果提示肥胖组患者需要较高的剂量，哌拉西林
环内酯类及替加环素）；亲水性药物的Vd小，组织穿透性
[12]
他唑巴坦剂量需大于 4.5 g，q8 h；而 Sturm AW 等 的研
差，在脂肪中沉积少，主要通过肾脏排泄，肥胖对这类抗
究则认为肥胖患者对哌拉西林他唑巴坦的需求量更大，
菌药物的分布影响较小；高脂溶性药物的 Vd较大，肥胖
4.5 g，q6 h 为合适的给药剂量。因此，根据现有研究数
对其容易产生积累，肝是其主要清除代谢器官，肥胖对
据，肥胖患者可能需要更高剂量的哌拉西林他唑巴坦。
这类抗菌药物的分布影响较大。
根据文献及药品说明书要求，临床药师推荐患者使用说
研究发现，当肥胖患者计算药物使用量的时候并不
明书允许的最大剂量4.5 g，q6 h，给药方案合理。
能直接按照体质量计算，不同的药物需要采用理想体质
延长抗菌药物输注时间是临床常用的提高抗菌药
量（Ideal body weight，IBW）、调节体质量（Adjusted body
物抗菌效果的方式。对于时间依赖性抗菌药物，评价其
weight，ABW）、总体质量（Total body weight，TBW）等来
疗效指标是％T＞MIC[抗菌药物浓度高于最低抑菌浓
推算，才能使得抗菌药物的剂量使用合理 [7-8] 。此外，影
度（MIC）的时间占给药间隔的百分比]；β-内酰胺类药物
响药物体内分布的因素很复杂，脂肪的分布、血浆蛋白
要达到最佳抗菌效果，其％T＞MIC 最少要达到 40％～
结合能力、药物的组织亲和力等多方面均可能影响药物
60％以上。哌拉西林他唑巴坦作为时间依赖性抗菌药
在体内的分布。肥胖患者不同体质量的计算方法及其
物，通过延长输注时间，可以增加％T＞MIC，从而提高
推荐使用该计算方式的抗菌药物见表3。
[13]
抗菌效果。Abdulaziz S等 研究也提示，增加哌拉西林
表3 肥胖患者不同体质量的计算方法及推荐使用该计
他唑巴坦的给药频率对肥胖患者可以明显提高抗菌效
算方式的抗菌药物
果。崔宝月等 的研究发现，通过延长哌拉西林他唑巴
[14]
Tab 3 Calculating method for different body mass of
坦的输注时间到3 h可以提高治疗的成功率并降低感染
obese patients and the antibacterial drugs re-
的复发率。因此临床药师建议延长输注时间对于提高
commended for this calculation method
抗菌效果具有重要意义。
体质量 计算方式 推荐使用该计算方式的药物
IBW IBW男性=[身高（cm）/2.54-60）]×2.3+50 异烟肼 4.2 莫西沙星
IBW女性=[身高（cm）/2.54-60）]×2.3+45.5 吡嗪酰胺 患者入院使用足量注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠
利福平
抗感染治疗 48 h 后症状未见任何缓解，反而时有加重，
ABW ABW=IBW+[C×（TBW-IBW）] 部分氨基糖苷类
C：校正因子，亲水性药物在0.37～0.58之间，平均值约为0.4 复方新诺明 因此考虑患者可能有非典型病原体如衣原体、支原体等
部分青霉素类 感染的可能。莫西沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱
TBW TBW=体质量（kg）
部分头孢菌素类
达托霉素 广，对革兰氏阳性球菌、大多数革兰氏阴性菌，以及非典
万古霉素 型病原体等都具有良好的抗菌效果。莫西沙星作为“呼
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