Page 10 - 《中国药房》2026年6期

级的评估、制订及评价（Grades of Recommendations As‐ VAD 可为晚期心力衰竭患者提供长期机械循环支
sessment，Development and Evaluation，GRADE）系统对 持，其用途包括作为移植前的过渡治疗、作为无法移植
每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级（表 患者的终身治疗，或作为心功能恢复前的桥接治疗，以
1） [12―13] 。如果存在部分无证据支持的临床问题，共识制 显著改善此类患者的生存质量 。目前，针对VAD患者
[15]
订工作组将依据专家临床经验，形成基于专家共识的推 围手术期血栓防治的相关研究主要是回顾性研究：一项
[14]
荐意见，即良好实践主张 。当证据质量有限时，共识 单中心回顾性观察研究分析了12例植入VAD患者的数
制订工作组将进一步从临床紧迫性、药理学合理性、替 据，纳入患者术后初始使用比伐芦定持续输注抗凝，起
代方案可行性等角度讨论推荐意见的核心依据，以增强 始剂量为0.025 µg/（kg·h），目标活化部分凝血活酶时间
推荐强度与证据等级之间的逻辑衔接。 （activated partial thromboplastin time，APTT）为 45～60
表1 GRADE证据质量分级标准 s，治疗期间未见血栓栓塞事件发生，仅见 2 次轻微出血
等级 描述 研究类型 事件。该研究认为，比伐芦定作为VAD术后早期抗凝方
高（A） 非常确信估计的效应值接近真实值，进一步研究也不可能 RCTs、质量升高2级的观察性研究 案，可规避肝素治疗的缺陷，尤其适用于 HIT 高风险的
改变该估计效应值的可信度 [16]
中（B） 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值， 质量降低1级的RCTs、升高1级的观察 VAD患者 。另一项单中心回顾性研究纳入了6例血流
但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该 性研究 动力学稳定、疑因使用左心室辅助装置（left ventricular
估计效应值的可信度 assist device，LVAD）致血栓形成而住院的患者，均使用
低（C） 对估计的效应值的明确程度有限，估计值与真实值可能大 质量降低2级的RCTs、观察性研究
不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度 比伐芦定替代普通肝素（unfractionated heparin，UFH）治
极低（D） 对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完 质量降低3级的RCTs、质量降低1级的 疗 ，初 始 剂 量 为 0.03～0.15 mg/（kg·h），维 持 剂 量 为
全不同，对效应值的任何估计都很不确定 观察性研究、系列病例观察、个案报道
0.06～0.23 mg/（kg·h），以 APTT 维持在 60～80 s 作为监
注：初始证据质量为“低”的观察性研究，若符合GRADE质量等级
测目标。结果显示，6例患者（共住院10次）在使用比伐
升级条件（如效应量巨大、存在剂量-反应关系等），证据质量可上调
1～2级。 芦丁后 6 h 内均达到了监测目标，且 APTT 达标维持在
4.5 推荐意见的形成 12 h内；此外，在10次住院中，患者实现了9次临床改善
在形成推荐意见时，共识制订工作组综合参考了与 （乳酸脱氢酶降低≥450%或LVAD参数恢复正常），且未
各临床问题相关的国内外现有证据评价结果，对个别问 见严重出血事件（仅 1 例轻微鼻出血），但 6 例患者中仍
[17]
题酌情采纳了相关共识文件中的证据，并考虑了中国患 有 3 例最终需要进行 LVAD 置换术 。该研究表明，尽
者的偏好和价值观，以及干预措施的成本、利弊和可及 管比伐芦定可作为VAD血栓的初始保守治疗方案，但其
性等；随后，共识制订工作组通过讨论，初步拟定出符合 治疗后复发风险仍然较高，临床应用时须严格监测患者
我国临床诊疗实践的推荐意见，并通过3轮德尔菲法获 APTT。一项单中心回顾性研究纳入了 7 例在体外生命
得专家对于共识的意见：第一轮，邀请共识专家组对推 支持下因急性心力衰竭接受 LVAD 植入且因怀疑或确
荐意见草案的表述清晰度、临床相关性及推荐方向进行 诊 HIT 而由肝素转换为阿加曲班抗凝的患者。其中，1
评议；第二轮，邀请共识专家组针对经过修订完善的草 例患者在APTT目标为50～60 s的情况下发生了严重的
案内容进行投票表决；第三轮，由证据评价组提供完整 室内血栓并发症，导致LVAD被迫取出；其余6例患者的
的证据总结、推荐理由说明，并结合国内外循证医学证 术中抗凝目标有所调整（APTT 目标为 70～80 s），手术
据，形成针对临床问题的总结释义与证据质量分级。共 顺序亦有所优化（先完成主动脉吻合，缩短泵内血流停
识专家组在此基础上经充分讨论，最终形成推荐意见。 滞时间）。结果显示，后 6 例患者均成功植入 LVAD，但
所有推荐意见均采用明确的推荐强度分级标准进行分 术后有4例患者因出血事件需接受二次手术。该研究认
级：“强推荐（1）”代表干预措施利大于弊或弊大于利，适 为，HIT患者使用阿加曲班抗凝可降低血栓风险，但需警
用于大多数患者；“弱推荐（2）”代表利弊不确定或相当， 惕术后出血，此类患者的围手术期抗凝管理需进行个体
[18]
需结合患者具体情况决策。最终，7 个临床问题的专家 化调整 。在一项针对26例VAD血栓患者使用阿加曲
共识率均超过 90%（共识率＝同意推荐的专家/专家总 班治疗的研究中，13 例患者治疗后血栓溶解，8 例患者
数×100%，共识率＞80%认为达成共识）。 90 d内未再发生血栓事件；但仍有13例患者需接受泵更
5 共识的推荐意见 换术，6例患者发生了出血事件。该研究认为，阿加曲班
5.1 胃肠外DTIs用于心室辅助装置植入术围手术期 在VAD血栓治疗中的疗效和安全性尚可，可作为其他抗
推 凝药物治疗方案的替代选择，但仍需更大规模研究明确
推荐意见荐意见 1：：对于心室辅助装置对于心室辅助装置（（ventricular assist
[19]
device，，VAD））植入术的围手术期患者植入术的围手术期患者，，建议积极进行抗建议积极进行抗 其作用 。另一项研究回顾性分析了33例使用VAD患
凝治疗以降低装置相关血栓并发症的发生风险治疗以降低装置相关血栓并发症的发生风险；；对于其对于其 者的临床资料，建议临床应在VAD术后12～24 h内启动
凝
中
中存在存在 HIT、、肝素类制剂抵抗的患者肝素类制剂抵抗的患者，，建议优先使用胃建议优先使用胃 抗凝治疗，可选择肝素作为初始药物；一旦怀疑或确诊
肠外
肠外DTIs（（1C）。）。 HIT，则必须立即将肝素换为阿加曲班，并将APTT目标
· 692 · China Pharmacy 2026 Vol. 37 No. 6 中国药房 2026年第37卷第6期