Page 101 - 《中国药房》2025年5期
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重，患者可出现严重的多器官损害，包括心、肝、肾及循                          和多西环素对致病性立克次体均具有一定的体外活性，
                                           [3]
                                                                                                  [9]
          环衰竭，还可发生弥散性血管内凝血等 。                                且这些药物的血药浓度高于最小抑菌浓度 ；但由于恙
              该患者感染初期，在左大腿外侧臀部可见一火山口                         虫病东方体未被纳入该研究，故无法确定这些药物对该
          样焦痂，同时伴有淋巴结肿大、反复高热，并出现胃肠道                          病的疗效。另一项研究比较了替加环素和多西环素治
          症状。患者在外院未得到规范诊治，导致病情进展为脓                           疗恙虫病东方体的体外活性，结果表明替加环素对恙虫
          毒性休克及多器官功能障碍，受损器官包括脑、肺、心、                          病东方体的最小抑菌浓度显著低于多西环素，提示替加
          肝、肾、循环系统、血液系统等。患者血及肺泡灌洗液标                          环素在相同浓度下能更有效地抑制该病原体生长，并具
                                                                                [10]
          本的mNGS检测结果均显示存在恙虫病东方体序列，恙                          有优异的组织穿透性 。此外，2023 年有学者在《新英
          虫病诊断明确。                                            格兰医学杂志》发表了一项针对重症恙虫病患者的双
          3.2 抗感染方案的分析与制定                                    盲、随机、对照临床试验，比较了静脉使用多西环素、阿
          3.2.1 恙虫病一般治疗方案                                    奇霉素及两者联合治疗的疗效和安全性，结果显示单独
              目前针对恙虫病推荐的治疗药物包括四环素类（首                         使用阿奇霉素或多西环素均能有效治疗恙虫病，而联合
          选多西环素）、大环内酯类（最常用阿奇霉素、罗红霉素、                         治疗的疗效显著优于单独用药，且3组间的不良事件和
                                                                           [11]
          克拉霉素等）、氯霉素（二线）和利福平（二线），其对β-内                       28 d死亡率相似 。
          酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物天然耐药。                               因此，该患者在无病原学培养药敏结果的基础上，
          目前临床上轻症患者多采用口服多西环素治疗。近年                            采用注射用替加环素及阿奇霉素治疗是合理选择；而奥
          来，越来越多的研究证据表明，阿奇霉素与多西环素口                           马环素因缺少研究证据，对恙虫病的疗效有待进一步研
          服治疗轻症恙虫病患者的疗效相当               [4―6] 。但对于重症恙        究。临床药师遂建议临床医生选择替加环素或阿奇霉
          虫病患者，最合适的治疗方案尚不明确，一般建议采用                           素静脉制剂对患者进行治疗。临床医生考虑患者出现
          肠外途径给药，同时给予对症支持治疗。                                 了腹胀、腹泻，可能同时存在肠源性感染，故在继续采用
          3.2.2 抗感染药物的选择与分析                                  美罗培南治疗的基础上，同时联合替加环素以覆盖革兰
              该患者因感染重症恙虫病出现脓毒性休克、多器官                         氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌、恙虫病东方体等病
          功能障碍，急诊医生先给予其口服多西环素治疗。但患                           原菌。
          者入院前已存在水样便、大便失禁，每天超过10次；入院                             该患者联用替加环素和美罗培南期间，感染指标明
          后出现低体温、腹胀、呼吸急促、氧合差、血流动力学不                          显下降，无发热，症状明显好转，但总胆红素逐渐升高。
          稳定以及炎症指标高等情况，可能存在肺部、腹腔等多                           临床药师分析，总胆红素升高可能与疾病本身及药物治
          部位感染；且患者多次于当地医院治疗，根据流行病学                           疗有关。临床药师进一步筛查药物相关因素，发现所用
          特点，其可能同时合并耐药革兰氏阴性菌感染，如超广                           药物中最有可能引起肝功能损伤的为替加环素。在感
          谱 β-内酰胺酶阳性的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染                          染控制方面，该患者血标本中 mNGS 查出恙虫病东方
          等。临床医生考虑患者初始病情凶险，综合考虑后给予                           体，多次血培养、尿培养、痰培养均无其他明确病原菌；
          其联合美罗培南抗感染治疗。但后续患者病情难以控                            腹部症状虽较前明显好转，但肺泡灌洗液的mNGS检测
          制，且呈进行性加重，遂转入重症监护室治疗。转入后，                          结果显示恙虫病东方体序列数为 64。鉴于阿奇霉素在
          重症监护室主管医生考虑患者同时存在腹泻、肠壁水                            肺组织中浓度高，且肝损伤不良反应风险较低，故临床
          肿、低体温症状，推测其可能同时存在肠源性感染，会影                          药师建议临床医生将替加环素替换为阿奇霉素，临床医
          响口服制剂的吸收效果，遂于转科当晚将口服多西环素                           生采纳其建议。
          替换为注射用奥马环素。                                        3.2.3 抗感染药物用法用量的选择与分析
              然而，临床药师查阅相关指南、共识后发现：《恙虫                            该患者为急性肾损伤2期，无尿，且同时接受CRRT
          病临床诊疗专家共识》仅提及四环素类药物中的多西环                           及 VA-ECMO 治疗，在使用抗感染药物期间需注意用法
          素可作为恙虫病的首选治疗药物，未阐明四环素类药物                           用量的调整。据文献报道，美罗培南主要经肾脏消除，
          中的其他药物治疗恙虫病的疗效；2023 年发布的《临床                        CRRT 治疗期间可参考肾功能正常患者的剂量给药；对
          常用四环素类药物合理应用多学科专家共识》也指出，                           于最低抑制浓度为8 mg/L的病原菌感染，在CRRT治疗
          其他四环素类药物如奥马环素、替加环素对立克次体的                           期间给予美罗培南2 g，q8 h治疗，必要时采用持续输注
          作用不明 ；而2023年发布的《国家抗微生物治疗指南》                        或延长输注3 h给药 。此外，VA-ECMO治疗对美罗培
                  [7]
                                                                              [12]
          提示，奥马环素、替加环素对立克次体几乎无活性。                            南的表观分布容积及清除率无显著影响，美罗培南1 g，
                 [8]
          Quade 等 的研究显示，依拉环素、奥马环素、替加环素                       q8 h给药可达到目标血药浓度（＞2 mg/L），若需达到更

          中国药房  2025年第36卷第5期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 5    · 603 ·
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