Page 99 - 《中国药房》2025年5期
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恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是一种由恙虫病东方体                         2 主要诊疗经过与药学监护
          感染引起的急性自然疫源性传染病。恙虫病病原体的                                患者入院后完善相关检查，结果如下：血红蛋白为
          贮存宿主为啮齿动物（如鼠类），经恙螨幼虫叮咬传播，                          72 g/L，活化部分凝血活酶时间（activated partial throm‐
                                                                                                            9
          感染后可导致播散性血管炎、血管周围炎症、血管渗漏                           boplastin time，APTT）为 70.2 s，血小板计数为 67×10
                                                              －1
                        [1]
          和终末器官损伤 。恙虫病早期治疗的预后较好，但由                           L ，D-二聚体为 28.76 μg/mL FEU（FEU 表示纤维蛋白
          于早期缺乏特异性症状表现，且缺乏特异性诊断指标，                           原当量），丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）为
          常未引起重视。加上临床医生对其认知不足，使患者极                           58 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）为
          易被误诊或漏诊，而该病一旦发生严重并发症，病死风                           244 U/L，白蛋白为29 g/L，肌酐为294 μmol/L，肌酸激酶
          险将剧增。据报道，未经治疗的恙虫病患者的病死率高                           同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）为13.20 ng/mL，
          达30%～70%   [2―3] 。                                 肌红蛋白为 1 717.00 ng/mL，N 末端 B 型脑钠肽前体（N-
                                                             terminal  pro-B-type  natriuretic  peptide，NT-proBNP）为
              恙虫病在我国分布广泛，南方以每年6－8月为流行
                                                             5 203 pg/mL，肌钙蛋白T为0.22 ng/mL。肺动脉+腹部+
          高峰期，北方以每年 10－11 月为流行高峰期，该病是我
                                                             盆腔 CT 提示：双侧少量胸腔积液并邻近肺组织受压不
          国公共卫生的严重隐患。目前临床上一般以轻症恙虫
                                                             张，双肺散在炎症、渗出灶并部分实变；双肺小叶间隔增
          病患者多见，但一旦延误或未经有效的治疗，轻症极易
                                                             厚，不排除间质性肺水肿改变；心包少量积液；心脏增
          发展为重症。轻症恙虫病患者多采用多西环素或阿奇
                                                             大，以右心房扩张为主；门脉周围淋巴水肿；胆囊窝积
          霉素口服制剂治疗，效果较好；但重症恙虫病患者的最
                                                             液，胆囊炎性改变；双肾周少许渗出；可疑升结肠肠壁增
          佳治疗方案尚不明确。重症恙虫病患者往往合并胃肠
                                                             厚；腹、盆腔少量积液；膀胱内尿管留置并少许积气。急
          功能障碍，导致口服制剂吸收不良，通常需静脉给药，而
                                                             诊医生予美罗培南（1 g，q12 h，ivdrip）联合多西环素（0.1 g，
          国内缺乏多西环素静脉制剂，如何对重症恙虫病患者进
                                                             q12 h，po）抗感染、重组人脑利钠肽抗心衰、去甲肾上腺
          行治疗仍是临床的一大难题。本文通过报道临床药师
                                                             素升压等对症治疗。
          参与1例重症恙虫病患者抗感染的药学监护过程，旨在
                                                                 急诊医生考虑患者病情危重，于 2024 年 5 月 7 日将
          为重症恙虫病患者的抗感染治疗提供参考。
                                                             其转入重症监护室进行进一步治疗。转入后，经临床医
          1 病例概况                                             生评估，该患者序贯器官衰竭评估（Sequential Organ
              患者，女，54 岁；2024 年 5 月 1 日被虫子叮咬，自行               Failure Assessment，SOFA）评分为 15 分，急性生理功能
          看中医；服中药后出现呕吐，伴轻度咳嗽，全身乏力，脸                          和 慢 性 健 康 状 况 评 分 系 统（Acute  Physiology  And
          色苍白，无咳痰、寒战、腹泻等不适。后因持续发热，患                          Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分为 18
          者再次至外院看中医，服用中药，但症状未见好转。                            分。各系统的具体评估结果详见图1。
          2024年5月4日患者开始出现水样便、大便失禁，每天超                                                       CK-MB为13.0 ng/mL，NT-proBNP为17 608
                                                                                          心  pg/mL，肌钙蛋白T为0.165 ng/mL
          过 10 次，但其未予重视。2024 年 5 月 6 日，患者因症状                 嗜睡；双侧瞳孔等大，左右直径各 1 mm，对         白 蛋 白 为 24  g/L，ALT 为 59  U/L，AST 为
                                                             光反射迟钝
                                                                               神志           384  U/L，总 胆 红 素 为 8.6  μmol/L，Child-
                                                                                            Pugh分级为B级
          加重伴呼吸困难，至中山大学附属第一医院急诊科就                            呼吸为 32 次/min，机械通气，氧合指数为      肝
                                                             103 mmHg
                                                                               呼吸           肌酐为 282 μmol/L，尿量为 10 mL/h，急性
          诊。急诊医生询问患者家属，得知患者既往存在甲状腺                           循环不稳定，去甲肾上腺素 1 μg/（kg·min）  转  肾  肾损伤2期
                                                             维持血压，乳酸为3.6 mmol/L      入
          功能减退病史，长期服用左甲状腺素治疗；且既往有剖                           体温为 34.5 ℃，降钙素原为 7.52 ng/mL，C  循环  评 估  消化道  腹胀，禁食，持续胃肠减压，膀胱压为11
                                                                                             mmHg
                                                             反应蛋白为 156.90 mg/L，白细胞计数为
          宫产、左侧乳腺脓肿切除术史；患者否认患有高血压、糖                          5.46×10 9  L －1   感染            凝血酶原时间为 17.80 s，APTT 为 84.90
                                                                                             s，纤维蛋白原为 1.65 g/L，D-二聚体为
                                                                                             29.97 μg/mL FEU
                                                                                          出凝血
          尿病、冠心病；其余无特殊。查体发现：患者体温为                            Ca 2+ 为 1.72 mmol/L，K + 为 3.42 mmol/L，Cr
                                                             为114 mmol/L
                                                                              内环境             血 红 蛋 白 为 70  g/L，血 小 板 计 数 为
                                                                                              26×10 9  L －1
          34.3 ℃，血压为 87/55 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心                                       血常规
          率为 110 次/min，呼吸频率为 28 次/min，血氧饱和度为                     图1 转入重症监护室后患者各系统评估结果
          91%；神志嗜睡、贫血貌；腹部见部分丘疹，无充血，左腹                            转入重症监护室后，临床医生利用宏基因组高通量
          股沟淋巴结肿大，左大腿外侧臀部可见一火山口样焦                            测 序（metagenomic  next-generation  sequencing，mNGS）
          痂；急查乳酸为 4.1 mmol/L，降钙素原为 8.67 ng/mL，C              技术发现，患者血液中存在恙虫病东方体（序列数352），
          反应蛋白为 190.89 mg/L，白细胞计数为 5.87×10  L 。              恙虫病诊断明确。但我国的多西环素仅有口服制剂，而
                                                       －1
                                                    9
          入院诊断如下：（1）脓毒性休克；（2）感染性多器官（呼                        患者胃肠功能差，口服制剂吸收不良。因此，2024 年 5
          吸、循环、肾脏、肝脏等）功能障碍综合征；（3）肺部感染；                       月7日，临床医生调整抗感染方案为美罗培南（1 g，q8 h，
         （4）恙虫病（？）。                                          ivdrip）联合奥马环素（100 mg，qd，ivdrip）治疗。2024 年
          中国药房  2025年第36卷第5期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 5    · 601 ·
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