Page 10 - 《中国药房》2025年4期
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等，发病机制包括直接损害胃黏膜表面，以及抑制COX-                          3 围手术期NSAIDs的临床综合评价
          1 介导 PG 合成而导致的黏膜上皮损伤 。长期口服                          3.1 临床综合评价体系的维度和细则
                                             [23]
          NSAIDs的患者，约40%会发生内镜下消化道溃疡；但由                            为优化围手术期NSAIDs的使用，本共识参考《药品
          于 NSAIDs 具有镇痛作用，其中约 50%～85% 的患者无                    临床综合评价管理指南（2021 年试行版）》 和《中国医
                                                                                                  [37]
                      [24]
          明显临床症状 。NSAIDs所致的胃溃疡发生率高于十                                                                [38]
                                                              疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）》 ，并结合
          二指肠溃疡，部分患者以上消化道出血为首发症状，临
                                                              NSAIDs特征和围手术期用药特点，采用百分制评分法，
          床表现为贫血、黑便或大便潜血阳性，严重者可出现呕                            对有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性和可及性共6
            [24]
          血 。选择性 COX-2 抑制剂与非选择性 NSAIDs 比较，                    个维度进行临床综合评价。在一级维度的基础上，进一
          可显著降低胃和十二指肠溃疡的发生风险，但其在手术
                                              [25]
          后3～5 d短期使用的消化道风险尚未明确 。                              步形成二级评价指标。专家组对6个维度的相对权重和
                                                              二级维度的评价内容进行第 1 轮投票，得到 6 个维度的
          2.2.5 NSAIDs围手术期使用的心血管系统风险
                                                              相对权重依次为安全性31分、有效性26分、经济性7分、
              非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂均会对
          心血管系统产生影响。NSAIDs 可诱发不稳定型心绞                          创新性7分、适宜性19分和可及性10分，并针对尚未形
          痛、心肌梗死、猝死等血栓性并发症，以及增加脑卒中、                           成的二级维度的评价内容和相对权重进行第2轮投票。
                                            [26]
          心力衰竭、高血压、冠心病等发生风险 。其发病机制                            优化和调整后的 NSAIDs 围手术期临床综合评价体系
          与NSAIDs抑制COX-2，导致血管内皮表面的凝血酶原-                       见表2。
                                                [27]
          抗凝血酶平衡向血栓形成的方向转变有关 。传统观                                  表2 NSAIDs围手术期临床综合评价体系
          点认为，选择性COX-2抑制剂较非选择性NSAIDs具有                        指标体系（最高分）           评价细则
          更大的心血管安全隐患。2015 年美国 FDA 要求所有                        安全性（31分）
          NSAIDs 修改说明书，增加其有增加心脏病发作和脑卒                          不良反应分级或CTCAE分级（7分）  7分：症状轻微，无需治疗或CTC 1级
                                                                                  6分：症状较轻，需要干预或CTC 2级
                      [2]
          中发生的风险 。多项PRECISION研究提示，与以往认                                            5分：症状明显，需要干预或CTC 3级
          为更安全的布洛芬、萘普生相比，长期使用塞来昔布具                                                4分：症状严重，危及生命或CTC 4～5级，发生率＜0.1%
          有相似的心血管安全性           [28―30] 。非心脏手术患者围手术                                3分：症状严重，危及生命或CTC 4～5级，发生率0.1%～1%
                                                                                  2分：症状严重，危及生命或CTC 4～5级，发生率＞1%～10%
          期使用 NSAIDs 可能不会增加血栓栓塞、心肌梗死等相
                                                                                  1分：症状严重，危及生命或CTC 4～5级，发生率＞10%
          关风险，但对于缺血性心脏病或既往脑卒中患者应避免                             常见不良反应（8分，多选）      2分：消化道风险（风险较低，2分；风险较高，1分）
                     [27]
          使用NSAIDs 。                                                              2分：心血管风险（风险较低，2分；风险较高，1分）
          2.2.6 NSAIDs围手术期使用的出血风险                                                 2分：出血风险（不影响血小板功能，2分；可逆性影响血小板功
                                                                                  能，1分）
              NSAIDs 可能会通过作用于 COX-1 来减少血栓素
                                                                                  2分：肾损伤风险（风险较低，2分；风险较高，1分）
          A2的生成，导致血小板聚集功能改变，从而增加术中及                            特殊人群（9分，多选）        2分：儿童可用（非限制性使用，2分；限制性使用，1分）
          术后出血的风险，但选择性COX-2抑制剂对血小板聚集                                              1分：老人可用（非限制性使用，1分；限制性使用，0.5分）
          功能影响较小      [2，31] 。非选择性NSAIDs与抗凝药物（利伐                                  1分：妊娠期妇女可用（妊娠早期可用，1分；妊娠中期可用，0.8
                                                                                  分；妊娠晚期可用，0.5分）
          沙班、依诺肝素）联合使用，可显著增加出血和大出血的                                               1分：哺乳期妇女可用（可用，1分；慎用，0.5分）
          发生风险；接受华法林、肝素等抗凝治疗或存在血小板                                                2分：肝功能异常者可用（重度异常者可用，2分；中度异常者可
          减少的患者，应避免使用非选择性 NSAIDs 。与单用                                             用，1分；轻度异常者可用，0.5分）
                                                [32]
                                                                                  2分：肾功能异常者可用（重度异常者可用，2分；中度异常者可
          华法林相比，同时服用华法林和非选择性 NSAIDs 或选
                                                                                  用，1分；轻度异常者可用，0.5分）
                                                    [33]
          择性 COX-2 抑制剂的患者出血风险均显著增加 。因                          药物相互作用所致不良反应（3分）   3分：轻、中度不良反应，一般无需调整剂量
          此，与抗凝药物同时应用时，可减少 NSAIDs 用量，且使                                           2分：重度不良反应，需要调整剂量
          用时应注意监测患者的凝血功能和出血情况。                                                    1分：禁忌不良反应，禁止在同一时段使用
                                                               毒理学特性（2分，多选）       1分：不良反应均具有可逆性
          2.2.7 NSAIDs围手术期使用的肾损伤风险
                                                                                  1分：无致畸、致癌作用
              NSAIDs导致的肾损伤主要表现为水肿、水钠潴留、                        安全用药警示（2分）         2分：无药物警戒公告（若国家药监局不良反应中心/美国FDA等
          高血钾和/或低血钠、肾乳头坏死、肾病综合征、急性肾衰                                              发布了相关的药物警戒信息，每条减0.5分）
                                                              有效性（26分）
          竭等，其发病机制为 NSAIDs 抑制肾脏合成 PG，导致肾
                                                               说明书适应证（4分，多选）      2分：适应证含围手术期疼痛、术后疼痛
          血流量减少、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，                                2分：适应证含急性疼痛
          GFR）降低，进而诱发肾功能异常 。非选择性 NSAIDs                        指南推荐（12分）          12分：诊疗规范/临床路径、国家卫生行政机构发布的共识/管理
                                       [34]
          和选择性 COX-2 抑制剂均可影响肾血流动力学并降低                                             办法及指南Ⅰ级推荐（A级证据，12分；B级证据，11分；C级证据
                                                                                  及其他，10分）
              [35]
          GFR 。因此，在患者肾灌注不足的情况下不建议使用
                                                                                  9分：指南Ⅱ级及以下推荐（A级证据，9分；B级证据，8分；C级证
                 [26]
          NSAIDs ，重度慢性肾脏病或接受血管紧张素转化酶抑                                             据及其他，7分）
          制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂治疗的中度慢                               CTCAE：常见不良事件评价标准（common terminology criteria
                                           [36]
          性肾脏病患者应尽量避免使用NSAIDs 。                               adverse events）；CTC：常见毒性标准（common toxicity criteria）。
          · 388 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 4                               中国药房  2025年第36卷第4期
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