Page 99 - 《中国药房》2025年2期
P. 99

[8]
          T1DM 等其他因素导致的 DKA。经停用恩格列净及对                        但会因此发生 euDKA 。本例患者 20 余年前确诊为
          症治疗后，本例患者的 euDKA 症状得到缓解并消失。                        LGMD，其基因检测结果显示，编码 dysferlin 蛋白的
          基于以上信息，临床药师根据 Naranjo 药物不良反应评                      DYSF 基因发生致病突变。dysferlin 蛋白功能受损可导
          估量表（表 2）进行判断，得 Naranjo 评分为 7 分，认为本                 致肌细胞膜融合/修复机制受损，从而使肌细胞变性、坏
                                                                                      [18]
                                                  [12]
          例患者euDKA与恩格列净的关联性为“很可能” 。                          死并被脂肪和纤维组织取代 。本例患者因其骨骼肌
           表2 euDKA与恩格列净关联性的Naranjo评分结果                      的病理状态，是 euDKA 的易患人群，服用 SGLT2i 后，机
                                        Naranjo分级及分值         体生酮作用增强，最终引发 euDKA。因此，临床在为
          相关问题                                        评分
                                       是    否    未知          LGMD 患者开具 SGLT2i 处方/医嘱时，应警惕该类药物
          （1）该不良反应之前是否有结论性报告？          1    0    0    1      所致的euDKA。
          （2）该不良反应是否为使用可疑药物后出现？        2   －1    0    2
          （3）停药或应用拮抗剂后不良反应是否改善？        1    0    0    1      3.4 恩格列净致euDKA的治疗和药学监护
          （4）再次用药，不良反应是否再次出现？          2   －1    0    0          SGLT2i致euDKA 的急性期应及时停用SGLT2i；若
          （5）其他原因是否也可以引起该不良反应？        －1    2    0    2      不停用 SGLT2i，患者则可能需要更长的 DKA 治疗时
          （6）给予安慰剂，不良反应是否再次出现？        －1    1    0    0
                                                               [13]
          （7）血药浓度是否为中毒浓度？              1    0    0    0      间 。本例患者诊断为euDKA后，临床药师根据Naranjo
          （8）不良反应轻重程度是否与剂量增减有关？        1    0    0    0      评估量表判断 euDKA 与恩格列净的关联性为“很可
          （9）患者之前使用该药或相似药物后是否发生类似的不良反应？  1  0    0    0      能”，遂建议停用恩格列净。同时，由于急性代谢性酸中
          （10）该不良反应是否经过客观检查证实？         1    0    0    1
          总分  a                                       7      毒（包括乳酸酸中毒和DKA）为二甲双胍的禁忌证，因此
             a：总分≥9分，为“肯定”；总分5～8分，为“很可能”；总分1～4分，             临床药师建议停用二甲双胍。医生均予以采纳。
         为“可能有关”；≤0分，为“可疑”。                                      DKA的常用治疗方法为静脉输注生理盐水、静脉补
          3.3 恩格列净致euDKA的机制、诱发因素                             充胰岛素及补钾（当血钾＜5.2 mmol/L 时）等。euDKA
              SGLT2i 致 euDKA 的可能机制包括：（1）SGLT2i 可             的治疗方法与 DKA 相似，区别为将静脉输注的生理盐
          抑制胰岛α细胞上的SGLT2，从而直接刺激胰高血糖素                         水改为葡萄糖注射液（推荐10%葡萄糖注射液                   [11，13] ）。其
          分泌；SGLT2i还可通过诱导尿糖增加而降低血糖，进而                        原因为 euDKA 患者的血糖水平通常低于 13.9 mmol/L，
          降低体内胰岛素水平及胰岛素与胰高血糖素的比值，继                           输注葡萄糖溶液可升高其血糖水平，可有助于使用更大
          而促进糖异生及脂肪酸降解，使酮体水平升高。（2）                           剂量的胰岛素来抑制脂肪酸降解，从而减少酮体的生
          SGLT2i 可诱发渗透性利尿和脱水，从而触发胰高血糖                        成。基于此，临床药师建议应用 10% 葡萄糖注射液，并
          素、皮质醇和肾上腺素的合成，进一步促进脂肪酸降解                           按1单位胰岛素∶5 g葡萄糖的比例将胰岛素注射液加至
          和酮体生成。（3）在肾脏中，SGLT2i 可增加酮体的重                       10%葡萄糖注射液中，当血糖＞11.1 mmol/L时额外静脉
          吸收  [13―14] 。                                      泵入胰岛素注射液，医生予以采纳。同时，临床药师密
              了解SGLT2i致euDKA的诱发因素可协助临床更好                     切监测患者的血糖，协助医生根据血糖水平调整胰岛素
          地识别 euDKA 高危患者。临床药师通过文献分析发                         的给药速度。
          现，恩格列净致euDKA的诱发因素主要为手术、碳水摄                             治疗 euDKA 时，如果过早停用胰岛素或基础胰岛
          取减少、感染、急性疾病和胰岛素剂量减少或停用，这与                          素剂量不足，则易复发，因此应持续使用胰岛素直至
                                                                                  [13]
               [4]
          Ata 等 的研究结果相似，即在 SGLT2i 致 euDKA 患者                 euDKA 缓解。Chow 等 推荐 euDKA 缓解标准为血
                                                                                                        －
          中，感染是最常见的诱发因素，其次为自行减少胰岛素                           糖＜11.1 mmol/L、血酮＜0.3 mmol/L、血清 HCO3 ＞15
          剂量、发生胰腺炎和接受手术。而本例患者发生euDKA                         mmol/L、动脉血气pH＜7.3、阴离子间隙≤12 mmoL/L；缓
          时，并没有合并以上诱发因素。                                     解后，静脉滴注胰岛素可转换为皮下注射胰岛素。本案
              LGMD 患 者 是 euDKA 的 易 患 人 群 。 1987 年 ，          例中，临床药师密切监测患者的动脉血气、电解质、血/尿
          Braithwaite 等 报道了第 1 例杜氏 LGMD 患者，该患者               酮体等指标，协助医生判断补液及胰岛素停药时间。
                     [15]
          合并T1DM，在腹泻4周后出现了euDKA。Lee等 报道                          本例患者的馒头餐试验结果显示，患者的胰岛β细
                                                   [16]
          了 1 例杜氏 LGMD 合并 T2DM 的患者，在禁食 5 d 后出                胞功能未绝对性缺乏，可在病情稳定后，停用胰岛素，改
          现了 euDKA。随后，有文献报道了 1 例 LGMD 患者和 5                  为口服降糖药物。由于euDKA缓解后重新使用SGLT2i
                                                                              [19]
          例杜氏 LGMD 患者，在不合并糖尿病的情况下，因并发                        容易再次诱发 DKA ，且 LGMD 患者是 euDKA 的易患
          感染和短期饥饿而发生严重的酮症酸中毒                   [8，17] 。LGMD  人群，因此临床药师建议本例患者永久性停用恩格列净
          患者在低碳水摄取或应激情况下，一旦糖原储存耗尽，                           等SGLT2i。虽然二甲双胍是治疗T2DM的基石，但其说
          就会增加脂肪酸降解，加之肌肉量少，使得肌肉中酮体                           明书记载，该药有引起乳酸酸中毒的风险，故急性代谢
          的清除减少、体内酮体增加；此外，LGMD患者肌糖原储                         性酸中毒患者禁用，可在代谢性酸中毒缓解后重新使
          存量少，缺少糖异生的底物，患者不会出现显著高血糖，                          用。临床药师和医生商议后，最终确定本例患者的降糖


          中国药房  2025年第36卷第2期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 2    · 217 ·
   94   95   96   97   98   99   100   101   102   103   104