Page 98 - 《中国药房》2025年2期
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以提高血糖水平，有助于增加胰岛素注射液的用量来抑                              表1 euDKA治疗过程中患者各项指标的监测结果
          制脂肪酸降解，减少酮体生成，且不会引发低血糖。医                                              动脉血气分析         血糖/  D-3羟丁酸/ 尿酮体
          生采纳该建议。予补液、补充胰岛素、补钾等治疗后，患                           日期     时间   pH   PCO 2/  HCO 3 / －  乳酸/  （mmol/L） （mmol/L） （定性）
          者胸闷、憋喘等症状缓解，动脉血气分析、尿酮体等指标                                            mmHg （mmol/L） （mmol/L）
                                                              11月22日  8：32  6.93  未检出  未检出  0.80  6.50  8.55  3+
          逐渐恢复。                                                      9：02  6.96  12.00  2.70  1.12  6.20
              2023 年 11 月 23 日（入院第 9 天），患者的胰岛自身                      9：57  7.10  14.00  4.30  1.65  9.20   3+
                                                                    12：28  7.00  14.90  3.70  1.32  12.60
          抗体检查结果示谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decar‐
                                                                    13：10  7.32  15.20  7.70  1.83  12.90
          boxylase antibody，GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体                      14：03  7.22  14.80  6.00  1.78  11.20  3+
         （insulinoma  associated-2  autoantibodies，IA-2A）和 胰 岛      15：00  7.20  12.00  4.60  1.28  10.70  3+
          素自身抗体（insulin autoantibodies，IAA）均为阴性，确诊                  19：00  7.19  14.30  5.30  1.05  14.50  3+
                                                                    23：00  7.24  22.50  9.50  1.10  15.90
          为 T2DM。当天 22：00，患者胸闷、憋喘、深大呼吸等症
                                                              11月23日  1：46  7.28  25.20  11.50  0.93  15.40  2.86  3+
          状消失，尿酮体呈阴性，血清D-3羟丁酸为0.44 mmol/L，                           6：00  7.31  28.60  14.00  1.01  10.40  2+
                                                      －
          动 脉 血 气 pH 为 7.40，PCO2 为 36.50  mmHg，HCO3 为                9：26  7.33  31.30  16.20  0.92  11.90  2+
                                                                    11：00  7.34  33.70  17.60  0.97  11.70  2+
          22.40 mmol/L，euDKA缓解。临床药师建议停止补液及
                                                                    14：00  7.37  32.30  18.10  0.91  12.40  2+
          胰岛素泵入，改用皮下注射胰岛素。医生采纳该建议，                                  16：00  7.38  34.80  20.10  0.89  17.70  +
          将降糖方案改为三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液4单                                  22：00  7.40  36.50  22.40  0.96  13.40  0.44  阴性
          位+睡前皮下注射甘精胰岛素注射液8单位。                                euDKA 的时间无特异性，为用药后 1 d～3 年；大部分患
              2023年11月26日（入院第12天），患者复查尿酮体                     者（57例）描述了诱发因素，包括手术（18例）、碳水摄取
          为阴性，动脉血气指标均正常，行馒头餐试验，空腹、餐                           减少（15 例）、感染（10 例）、急性疾病（8 例）和胰岛素剂
          后 2 h C 肽分别为 0.89、2.15 ng/mL（参考范围 1.1～4.4           量减少或停用（7 例）等（有 1 例患者同时具有胰岛素停
          ng/mL），提示胰岛 β 细胞功能减退，但非绝对性缺乏。                       用和急性疾病两种诱发因素）。
          医生和临床药师共同商议后认为，患者应避免再次使用                                有 6 例患者（8.7%）患有 1 型糖尿病（type 1 diabetes
          SGLT2i，故将降糖方案由皮下注射胰岛素改为盐酸二甲                         mellitus，T1DM），其中5例最初被误诊为T2DM，在发生
          双胍缓释片 1 g，口服，每天 2 次+格列美脲片 2 mg，口                    euDKA 后通过胰岛自身抗体等检查确诊为 T1DM。由
          服，每天1次+利格列汀片5 mg，口服，每天1次。                           于胰岛素的绝对缺乏，euDKA 在 T1DM 中更为常见 。
                                                                                                           [9]
              2023 年 11 月 30 日（入院第 16 天），患者病情稳定，              研究指出，成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoim‐
          血糖控制可，未再发生 euDKA，予以出院。出院带药包                         mune diabetes in adults，LADA）患者在启动SGLT2i治疗
          括：阿司匹林肠溶片 100 mg，口服，每天 1 次+替格瑞洛                     后，容易发生euDKA，且易被误诊为T2DM，故该研究建
          片 90 mg，口服，每天 2 次+琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5                   议临床利用LADA临床特征来识别高危人群，包括糖尿
          mg，口服，每天 1 次+泮托拉唑肠溶片 40 mg，口服，每天                    病发病年龄＜50 岁、诊断时有急性症状、体重指数＜25
          1次+依洛尤单抗注射液140 mg，皮下注射，每2周1次+                       kg/m 、有个人及家族自身免疫性疾病史，并在考虑使用
                                                                  2
          盐酸二甲双胍缓释片1 g，口服，每天2次+格列美脲片2                         SGLT2i治疗之前对高危人群进行胰岛自身抗体检查 。
                                                                                                           [10]
          mg，口服，每天 1 次+利格列汀片 5 mg，口服，每天 1 次。                  本例患者年龄为39岁，入院后被新诊断为糖尿病，服用
          临床药师对患者进行出院用药教育。出院后2、4周临床                           恩格列净后发生euDKA。为明确其糖尿病类型，医生完
          药师随访发现，患者血糖控制良好，空腹血糖为 6～7                           善了患者的胰岛自身抗体检查，结果显示，该患者的
          mmol/L，未再出现euDKA。                                   GADA、IA-2A、IAA均为阴性，可明确为T2DM。
              euDKA 治疗过程中，患者的动脉血气、血糖、血清                       3.2 恩格列净与euDKA的相关性分析
          D-3羟丁酸、尿酮体等指标的监测结果见表1。                                  本例患者使用恩格列净前未发生酮症酸中毒，使用
          3 分析与讨论                                             恩格列净4 d后出现euDKA，临床药师结合文献，推测恩
          3.1 恩格列净致euDKA的文献分析                                 格列净致 euDKA 具有时间关联性。发生 euDKA 时，本
              为了解恩格列净致 euDKA 的特点和诱发因素，临                       例患者使用的药物包括阿司匹林、替格瑞洛、美托洛尔、
          床药师以“（‘empagliflozin’）AND（‘ketoacidosis’ OR         泮托拉唑、依洛尤单抗、二甲双胍和恩格列净，而药品说
         ‘DKA’ OR ‘metabolic acidosis’）”为英文检索式，“恩格            明书记载或文献报道的可以导致euDKA的药物只有恩
          列净”“酮症酸中毒”等为中文检索词，在 PubMed、中国                       格列净 。同时，本例患者发生euDKA时的乳酸水平正
                                                                    [11]
          知网、万方数据中检索恩格列净致 euDKA 的个案报道                         常（0.80 mmol/L），可排除二甲双胍导致的乳酸酸中毒。
          或病例系列研究，检索时限为建库起至2024年7月5日。                         此外，本例患者从开始服用恩格列净到发生 euDKA 期
          结果显示，共检索到 68 篇文献，共计 69 例患者，包括女                      间，生命体征平稳，血糖控制良好，未饮酒，胰岛相关抗
          性 33 例、男性 36 例；患者从开始服用恩格列净到出现                       体呈阴性，可排除心肌梗死、感染、手术、过度饮酒、


          · 216 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 2                               中国药房  2025年第36卷第2期
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