Page 103 - 《中国药房》2025年2期
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射液 15 000 U，qd，皮下注射升血小板。医师采纳该                      肿瘤史（左侧，术后）。
          建议。                                                    11月25日，患者于肺栓塞联合药学门诊随访，测得
              11月6日（入院第7天），患者血丝痰消失，白细胞计                      INR为2.06（目标2.0～3.0）；2 d后再次复查，测得INR为
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          数为 0.84×10  L ，血红蛋白为 78 g/L，血小板计数为                 2.13。临床药师建议停用磺达肝癸钠注射液，并嘱患者
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          25×10  L ，活化部分凝血活酶时间为 104.3 s，肝素诱                  门诊定期随访，监测INR。
          导的血小板减少症抗体为 0.3 U/mL。患者的住院出血                       3 治疗方案分析与药学监护要点
          风险评估得分为8分（肿瘤2分，风湿性疾病2分，血小板                         3.1 PTE的临床评估和诊断
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          计数＜50×10  L  4分），临床药师考虑该患者的出血风                         本例患者起病时临床表现为气促、痰血，临床药师
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          险为“高危”。针对患者血小板持续下降、是否可继续                           对其上述症状进行了评估，得简化 Wells 评分 3 分（4 周
                    [6]
          抗凝治疗，临床药师通过查阅文献后发现，血小板重度                           内制动史、活动性肿瘤、咯血）、修订版 Geneva 评分 3 分
          减少并非抗凝治疗的绝对禁忌证，因此建议继续使用磺                          （活动性肿瘤、心率75～94次/min、咯血），两项评分均提
          达肝癸钠注射液抗凝，并密切监测患者的出血症状和体                           示 PTE 高度可能。医师进一步筛查示 D-二聚体（1.55
          征以及血小板、血红蛋白、凝血功能指标；同时，针对患                          mg/L）升高，CTPA 示右下肺动脉部分分支充盈缺损，最
          者出现的系统性红斑狼疮，医师采纳了风湿科会诊意                            终确诊为PTE。
          见，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg，bid，静脉注射+                     3.2 PTE危险因素分析和药学监护
          静注人免疫球蛋白（pH4）20 g，qd，静脉滴注+硫酸羟氯                     3.2.1 PTE的非药物危险因素分析
          喹片0.2 g，qd，口服。                                         本例患者PTE的危险因素包括——（1）长途旅行制
                                                                          [8]
              11 月 13 日（入院第 14 天），患者白细胞计数为                   动史：Lutsey等 研究发现，约一半VTE事件的发生与长
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          2.74×10  L ，中性粒细胞计数为 1.95×10  L ，血红蛋               时间制动等诱发性事件相关；Linnemann 等 认为，乘坐
                                                                                                  [9]
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          白为87 g/L，血小板计数为88×10  L ，活化部分凝血活                   汽车或飞机长途旅行导致的制动是诱发 VTE 的弱风险
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          酶时间为 64.2 s，INR 为 1.05，其血常规和凝血指标逐渐                 因素。（2）乳房恶性肿瘤史：VTE是恶性肿瘤常见的并发
          改善。根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，在胃肠外                          症之一 。（3）疑似APS：根据《抗磷脂综合征悉尼修订分
                                                                   [10]
          初始抗凝治疗启动后，临床应根据患者情况及时换用口                           类标准》，APS的诊断需同时符合至少一项临床指标（血
                    [2]
          服抗凝药物 。临床药师查阅文献后，建议将抗凝药物                           栓形成或病理妊娠）和任一项实验室指标[即抗磷脂抗
          换为华法林钠片。鉴于华法林必须与胃肠外抗凝药物                            体谱（antiphospholipid antibodies，aPLs）中的 LAC、aCL
          重叠应用至少5 d，当患者INR达标（目标值2.0～3.0）并                    或抗β2GPⅠ抗体]≥2次阳性，各项指标检测时间间隔至
                                                                    [11]
                                               [7]
          持续 2 d 以上时，方能停用胃肠外抗凝药物 。因此，临                       少 12 周 。本例患者虽然有 1 项临床指标（PTE 诊断明
          床药师建议在维持磺达肝癸钠注射液抗凝的同时加用                            确）和 1 项实验室指标（LAC 阳性）符合上述标准，但仅
          华法林钠片起始剂量2.5 mg，qd，口服。同时，因患者血                      检出 1 次阳性，故临床药师考虑患者 APS 可能，需 12 周
          小板较前明显恢复，临床药师建议停用重组人血小板生                           后再次复查aPLs以明确诊断。根据《易栓症诊断与防治
          成素注射液，改用利可君片 20 mg，tid，口服升血小板。                     中国指南（2021 年版）》，APS 是易栓症常见的获得性危
          医师采纳上述建议。临床药师还对患者进行了华法林                            险因素，可能也是导致本例患者发生 PTE 的危险因素
          的用药宣教，并密切监测患者的INR。                                 之一 。
                                                                 [12]
              11 月 17 日（入院第 18 天），患者白细胞计数为                   3.2.2 PTE的药物相关危险因素分析和药学监护
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          2.97×10  L ，中性粒细胞计数为 2.39×10  L ，血红蛋                   本例患者入院前一直使用CDK4/6抑制剂达尔西利
          白为 97 g/L，血小板计数为 168×10  L ，活化部分凝血                 和内分泌治疗药物来曲唑、亮丙瑞林。临床药师采用
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          活酶时间为 70.3 s，INR 为 1.35。医师与临床药师讨论                  Naranjo 评估量表对 3 种药物与 PTE 的相关性进行了评
          后，决定将华法林钠片的用量增加至 3.75 mg，qd，并继                     价 ，结果显示，3 种药物的 Naranjo 评估量表评分分别
                                                               [13]
          续密切监测患者的INR。                                       为3、4、4分（表1），与PTE的相关性均为“可能”。
              11 月 20 日（入院第 21 天），患者白细胞计数为                       研究发现，与内分泌单药治疗乳腺癌相比，联用
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          2.24×10  L ，中性粒细胞计数为 1.63×10  L ，血红蛋               CDK4/6抑制剂诱发VTE的风险更高             [14―15] 。但达尔西利
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          白为 89 g/L，血小板计数为 198×10  L ，活化部分凝血                 为我国首个原研的新型高选择性 CDK4/6 抑制剂，目前
          活酶时间为 64.4 s，INR 为 1.43。患者病情稳定要求出                  暂无该药与 VTE 相关性研究的国外文献。临床药师通
          院，但考虑到其 INR 仍未达标，临床药师建议患者出院                        过查阅文献后发现，研究者并未在Ⅲ期临床试验中发现
          后继续使用磺达肝癸钠注射液2.5 mg，qd，皮下注射，同                      达尔西利致 VTE 相关不良事件的报道               [16―17] 。相关专家
          时将华法林钠片的用量增加至 5 mg，qd，密切关注出血                       共识指出，对于发生任何分级VTE事件的早期乳腺癌患
          倾向，并于5 d后门诊随访。医师采纳上述建议。                            者以及发生3级（需要紧急医学干预，例如肺栓塞或心腔
              出院诊断如下：（1）PTE（右下肺动脉部分分支，中                      内栓塞）或4级（伴有血流动力学或神经性障碍且危及生
          危）；（2）系统性红斑狼疮；（3）APS（可能）；（4）乳房恶性                   命）VTE 事件的晚期或转移性乳腺癌患者，均建议暂停
          中国药房  2025年第36卷第2期                                                 China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 2    · 221 ·
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