Page 104 - 《中国药房》2025年2期

表1 Naranjo评估量表评分结果 癸钠是人工合成的凝血因子Ⅹ选择性抑制剂，其戊糖结
问题分值 得分 构能显著增加药物与抗凝血酶的亲和力，使其可通过非
相关问题 得分理由
是 否 未知 达尔西利 来曲唑 亮丙瑞林 共价键特异性结合抗凝血酶的活化部位，从而快速抑制
（1）该反应先前是否有 1 0 0 0 1 1 来曲唑说明书中肺栓塞的不良反 活化的凝血因子Ⅹ，进而减少凝血酶生成和纤维蛋白形
结论性报告? 应少见（发生率0.01%～0.1%）；亮 [22]
丙瑞林说明书提及可能引发血栓 成 。与普通肝素和低分子肝素不同，磺达肝癸钠不会
栓塞事件如肺栓塞（发生率未知） 与血小板因子Ⅳ结合，也不会对血小板产生影响，因此
（2）该反应是否在使用 2 －1 0 2 2 2 均在给药后出现 更适合用于血小板减少合并血栓的患者 。同时，《磺
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可疑药物后发生的？
（3）该反应是否在停药 1 0 0 1 1 1 停药并对症治疗后症状改善 达肝癸钠药学实践专家共识》指出，对于血流动力学稳
或者应用拮抗剂后得到 定的PTE患者，可在初始抗凝期间选择磺达肝癸钠进行
[22]
缓解? 短期抗凝治疗（强推荐） 。也有指南指出，对于血栓性
（4）该反应是否在再次 2 －1 0 0 0 0 未再次使用可疑药物 APS患者尤其是免疫原性血小板减少症患者，可考虑使
使用可疑药物后重复出 [24] [25]
现？ 用磺达肝癸钠 。Sayar 等 研究发现，4 例使用磺达肝
（5）是否存在其他原因 －1 2 0 －1 －1 －1 患者考虑可疑APS，有长期旅游 癸钠治疗的难治性血栓患者中，3例在随访70个月内未
能单独引起该反应？ 制动史和恶性肿瘤史 见血栓形成。基于以上依据，临床药师建议继续使用磺
（6）该反应是否在应用 －1 1 0 0 0 0 未使用安慰剂
安慰剂后重复出现？ 达肝癸钠。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐，临床
（7）药物在血液或者其 1 0 0 0 0 0 未能监测药物在血液或者其他体 使用磺达肝癸钠治疗PTE时，体重50～100 kg者的剂量
他体液中是否达到毒性 液中的浓度 为 7.5 mg，qd，皮下注射；体重＜50 kg 者为 5 mg，qd，皮
浓度？ 下注射 。此外，因患者的血小板计数＜50×10 L ，有
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（8）该反应是否随剂量 1 0 0 0 0 0 停药，未调整给药剂量
增加而加重，或者随剂 血丝痰及贫血症状（血红蛋白81 g/L），医师和临床药师
量减少而得到缓解？ 共同讨论后制定初始抗凝方案为磺达肝癸钠注射液2.5
（9）患者是否曾暴露于 1 0 0 0 0 0 未曾暴露于同种或者同类药物并 mg，qd，皮下注射。在抗凝治疗的过程中，临床药师密切
同种或者同类药物并出 出现类似反应 监测患者的血小板、血红蛋白、凝血功能指标以及出血
现类似反应?
（10）是否存在任何客观 1 0 0 1 1 1 CTPA提示PTE 症状和体征。经治疗后，患者的血丝痰及气促症状消
证据证实该反应？ 失，血小板恢复正常，活化部分凝血活酶时间也逐渐
总分 3 4 4 缩短。
“肯定”：≥9分；“很可能”：5～8分；“可能”：1～4分；“可疑”：0分。
3.4 长期抗凝方案制订和药学监护
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使用 CDK4/6 抑制剂 。基于此，临床药师建议停用达 3.4.1 长期抗凝方案制订
尔西利。此外，内分泌治疗药物来曲唑说明书提及肺栓 《抗磷脂综合征诊疗规范》推荐，血栓性APS的抗凝
塞的不良反应少见（发生率 0.01%～0.1%），亮丙瑞林说 药物包括华法林、普通肝素、低分子肝素，可单用或联合
[11]
明书提及可能引发血栓栓塞事件如肺栓塞（发生率未 阿司匹林 。根据欧洲抗风湿病联盟相关意见，首次发
知），与PTE的相关性均为“可能”，暂不能完全排除其用 生静脉血栓事件的 APS 患者应口服维生素 K 拮抗剂，
药风险，故临床药师建议暂停用药，待 PTE 治疗稳定后 INR目标值为2.0～3.0；考虑到复发性事件的高风险性，
至肿瘤科门诊确定乳腺癌治疗方案。 aPLs全部指标（LAC、aCL和抗β2GPⅠ抗体）均为阳性的
[26]
3.3 初始抗凝方案分析和药学监护 患者不能使用利伐沙班 。一项纳入4项随机对照试验
确诊PTE后，临床宜尽早启动抗凝治疗。但本例患 和5项队列研究的Meta分析指出，与aPLs全部指标均为
者在入院后出现血小板重度减少（血小板计数＜50× 阳性的患者相比，单一指标（LAC、aCL或抗β2GPⅠ抗体
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10 L ），考虑为系统性红斑狼疮继发的可疑APS，这与 之一）阳性患者的血栓复发风险较低；且在上述低风险
是否继续抗凝存在矛盾。国外指南指出，血小板减少症 患者中，直接口服抗凝药物使用者的血栓复发风险与维
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（血小板计数 30×10 L ～50×10 L ）是抗凝治疗的 生素 K 拮抗剂使用者比较差异无统计学意义（P＝
相对禁忌 。因此，临床需充分评估血栓形成与出血风 0.24），提示直接口服抗凝药物可能是该类患者合适的抗
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险。国内外相关指南或共识建议，当血小板计数＞50× 凝选择 。但与aCL或抗β2GPⅠ抗体相比，LAC与血栓
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10 L 时，可全剂量使用抗凝药物；当血小板计数为 形成存在更强的相关性 。一项回顾性研究比较了接
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25×10 L ～50×10 L 时，可考虑将抗凝药物剂量减 受直接口服抗凝药物（阿哌沙班或利伐沙班）或华法林
半；当血小板计数＜25×10 L 时，应避免使用抗凝药 治疗的单抗体阳性 APS 患者的血栓复发风险，结果显
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物 [12，20―21] 。临床药师参考上述指南或共识后，认为本例 示，与 aCL 阳性患者相比，LAC 阳性患者的血栓复发风
患者可以继续抗凝治疗。 险增加了4.5倍 。这提示LAC阳性患者使用利伐沙班
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本例患者在依诺肝素钠减量（4 000 AxaIU，qn，皮下 可能会增加血栓复发风险，故不推荐此类患者使用直接
注射）后仍有血丝痰，故临床药师考虑调整抗凝药物。 口服抗凝药物。本例患者为LAC强阳性，且合并恶性肿
研究指出，低分子肝素可能会导致血小板下降，磺达肝 瘤史，基于上述证据，并考虑到《中国临床肿瘤学会
· 222 · China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 2 中国药房 2025年第36卷第2期