Page 105 - 《中国药房》2025年2期

（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南（2024）》将直接口 ciation，National Collaborative Group for Prevention and
服抗凝药物（利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班）和华法林 Treatment of Pulmonary Embolism and Pulmonary Vascu‐
[10]
纳入了无抗凝禁忌的VTE肿瘤患者的Ⅰ级推荐 ，故临 lar Disease. Guidelines for diagnosis，treatment and pre‐
床药师建议选择长期抗凝药物为华法林。 vention of pulmonary thromboembolism[J]. Natl Med J
对于抗凝疗程，临床药师考虑到本例患者为初次诱 China，2018，98（14）：1060-1087.
发静脉血栓的可疑 APS，根据相关指南，治疗持续时间 [ 3 ] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾
应与无APS患者的治疗时间一致 ，故建议患者12周后 病防治指南[J]. 中华医学杂志，2018，98（36）：2861-2888.
[26]
Expert Committee of Guidelines for the Prevention and
门诊复查 aPLs，此举一方面可明确 APS，另一方面可及
Treatment of Thrombotic Diseases in China. Guidelines
时延长抗凝时间（尤其是对于中高风险APS患者或存在 for prevention and treatment of thrombotic diseases in
[26]
其他复发危险因素的患者） 。此外，国外相关指南建 China[J]. Natl Med J China，2018，98（36）：2861-2888.
议，对于确诊 VTE 的恶性肿瘤患者，其抗凝疗程至少为 [ 4 ] 王乔宇，武明芬，柳鑫，等. 2021中国静脉血栓栓塞症防
3 个月或贯穿整个患癌期或肿瘤治疗期，且国内外相关 治抗凝药物的选用与药学监护指南[J]. 中国临床药理学
指南建议至少抗凝治疗 6 个月 [10，19] 。因此，该患者需根 杂志，2021，37（21）：2999-3016.
据 12 周后的 aPLs 复查结果，同时结合肿瘤治疗方案来 WANG Q Y，WU M F，LIU X，et al. Guidelines for the se‐
决定是否需进行无限期抗凝治疗，但抗凝疗程至少应持 lection and pharmaceutical care of anticoagulants for the
续3～6个月。 prevention and treatment of venous thromboembolism in
3.4.2 长期抗凝治疗的药学监护 China of 2021[J]. Chin J Clin Pharmacol，2021，37（21）：
2999-3016.
治疗期间，临床药师密切监测患者 INR，出院时患
[ 5 ] 丁永杰，张柳，李庆云.肺血栓栓塞症抗凝药物应用安全
者INR仍未达标，临床药师建议其出院后继续使用磺达
性监测及对策[J]. 中华结核和呼吸杂志，2024，47（12）：
肝癸钠，同时将华法林的用量增加至 5 mg，并嘱患者定
1170-1175.
期门诊随访；同时，临床药师告知患者使用华法林的目 DING Y J，ZHANG L，LI Q Y. Safety monitoring and
的，强调规律用药，注意华法林与食物、药物的相互作 countermeasures of anticoagulant drugs for pulmonary
用，密切观察有无黑便、皮下瘀斑、牙龈出血、月经量增 thromboembolism[J]. Chin J Tuberc Respir Dis，2024，47
大等出血情况或不明原因的呼吸困难、气促、胸痛、咯 （12）：1170-1175.
血、四肢肿胀等血栓加重症状。出院后，患者于肺栓塞 [ 6 ] DECOUSUS H，TAPSON V F，BERGMANN J F，et al.
联合药学门诊随访，结果显示，患者INR达标，因此临床 Factors at admission associated with bleeding risk in medi‐
药师建议停用磺达肝癸钠，后续定期门诊随访。 cal patients：findings from the IMPROVE investigators[J].
4 结语 Chest，2011，139（1）：69-79.
临床药师从“抗凝-出血”这一治疗矛盾入手，参与 [ 7 ] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管
了本例患者抗凝方案制订和调整的全过程，明确了血小 病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J]. 中
华内科杂志，2013，52（1）：76-82.
板重度减少并非抗凝治疗的绝对禁忌证，建议抗凝药物
用量减半，并选择磺达肝癸钠作为抗凝药物；针对长期 Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Asso‐
ciation，Committee of Cardio-Cerebral-Vascular of GSC.
抗凝治疗，建议优选华法林，并推荐抗凝疗程。临床药 China expert consensus on anticoagulation therapy with
师在监测患者出血症状和体征的同时密切关注了患者 warfarin[J]. Chin J Intern Med，2013，52（1）：76-82.
的凝血指标，最大程度地降低了患者的出血风险，在保 [ 8 ] LUTSEY P L，ZAKAI N A. Epidemiology and prevention
障用药安全性的同时保证了抗凝治疗目标的实现。 of venous thromboembolism[J]. Nat Rev Cardiol，2023，20
参考文献 （4）：248-262.
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中国药房 2025年第36卷第2期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 2 · 223 ·