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癌症、严重心脏病）的患者。本研究通过了我院伦理委                               （2）安全性指标：药师随访并收集患者抗凝治疗3个
          员会的批准（批件号：KJ2023-373-01），所有患者均签署                    月内发生的ADR，计算ADR发生率[ADR发生率（%）＝
          了知情同意书。                                             ADR 发生例数/随访总例数×100%]。ADR 包括出血                 [3]
          2.1.2 样本量估算                                         和其他症状，依据国家ADR监测中心关联性评价方法，药
              根据用药依从性计算样本量。参考文献[13]，干预                        师判定为“肯定”“很可能”“可能”的视为抗凝相关ADR。
          组抗凝治疗依从性佳者占77.1%、对照组占39.5%，设双                          （3）患者依从性指标：包括用药依从性评分和抗凝
          侧α＝0.05、1－β为0.9。拟设置干预组与对照组样本量                       药物处方依从率。①用药依从性评分：在干预前和启动
                                 [14]
          比值为 1∶1。参照 Wang 等 的研究采用 R 语言计算得                     抗凝治疗 1、3 个月时 3 个时间节点，药师使用用药依从
                                                                        [17]
          到每组各需 31 例患者。考虑 10% 的失访及拒访情况，                       性报告量表 评估患者的用药依从性，量表内容包括：
          每组至少需35例患者，预计纳入70例。                                “我忘记服药”“我改变了药物剂量”“我停止服药一段时
          2.1.3 干预措施                                          间”“我决定漏服 1 个剂量”“我服用了低于指示量的剂
              干预组采取药师主导的基于 ITHBC 的抗凝药学服                       量”。采用 Likert 5 级评分法（5 分＝从不，4 分＝很少，3
          务模式。对照组采取常规抗凝药学服务模式，具体包                             分＝有时，2分＝经常，1分＝总是）计算依从性评分，总
                                                                                                        [17]
          括：（1）住院期间，药师对医师提供个体化抗凝药物治疗                          分在 5～25 分之间，若总分为 25 分表示依从性佳 。②
          建议，进行药学查房、药学监护和处方审核，并对患者及                           抗凝药物处方依从率：在每次随访或复诊时，通过询问
          其家属提供用药教育和药物咨询服务；（2）出院时，药师                          或查看患者的抗凝药物剩余数量或复核电子病历管理
          发放《个人用药清单》，评估决定个体化随访途径；（3）出                         系统中患者的抗凝药物续方记录来确定其处方依从情
                                                                [12]
          院后，药师仅在患者启动抗凝治疗1、3个月时进行随访                           况 。抗凝药物处方依从率（%）＝启动抗凝治疗3个月
          并收集数据，药师不主动开展药学服务。                                  内抗凝药物续方记录完整的 VTE 患者例数/随访总例
          2.1.4 资料收集与随访                                       数×100%。
             （1）全面评估患者病情：药师通过电子病历、药学查                            （4）药学服务的经济学评价指标：采用成本-效果分
          房等途径，全面系统地获取患者的病历资料，包括年龄、                           析法进行经济学评价，评价指标包括药师服务时间成本
          性别、民族、身高、体重、肝肾功能、PE危险分层、治疗方                         C、效果E（以抗凝达标率表示），并计算增量成本-效果比
          法（抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗）、住院时间等。我院                         （incremental  cost-effectiveness  ratio，ICER）。 以 我 国
          抗凝药物仅有注射类抗凝药（普通肝素、低分子量肝素）                           2023 年 人 均 国 内 生 产 总 值（gross  domestic  product，
                                                                                          [18]
          和口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯、华法林）。（2）开                         GDP）（89 358 元）计算 ICER 阈值 ，ICER＝ΔC/ΔE。人
                                                              均成本＝药师干预人均总时间×药师时薪，成本＝人均
          展个体化随访：出院时，药师利用自制《药物治疗个体化
          随访途径评估表》评估患者的视力、听力、智能手机应用                           成本×获得抗凝药学服务的 VTE 患者总例数。参考国
                                                                                              [19]
          能力、认知能力、行动能力等。在此基础上制定患者出                            内某三甲综合医院临床药学服务标准 ，假设药师平均
          院后的定期随访途径，包括线上（电话、微信）、线下（药                          每小时薪酬为 43.72 元。药师为 2 组患者花费的时间详
                                                              见表2。
          学门诊、上门服务）途径。随访期间重点关注患者抗凝
          疗效、安全性、用药依从性等，并提醒患者启动抗凝治疗                           表2 药师为2组患者提供相关抗凝药学服务的估算时间
          3个月时复诊的重要性。                                         项目                              干预组  对照组 花费时间/min
                                                              药师让患者签署书面知情同意书、全面评估患者病情、建立抗凝档案   √    √    30
          2.1.5 结局指标                                          发放《个人用药清单》                       √    √    10
             （1）疗效指标：参考指南和相关文献              [3，10，15―16] ，并结合  评估并决定个体化随访途径                    √    √    10
          CTPA 或彩超检查结果，本研究将抗凝治疗疗效分为治                          随访、收集数据及提醒复诊的时间                       √    15
                                                              药师进行ITHBC学习，组织抗凝管理团队进行相关知识培训，基于  √         3 600
          愈、显效、进步、无效、恶化、死亡6级，详见表1。启动抗
                                                              ITHBC的抗凝药学服务模式构建，制定《抗凝防治手册》
          凝治疗3个月时，由药师和医师共同评估抗凝治疗疗效                            住院期间实施基于ITHBC的抗凝药学服务模式           √         40
          并计算患者抗凝达标率。抗凝达标率（%）＝（治愈例                            发放《抗凝防治手册》并再次进行出院用药教育            √         15
                                                              出院后1周和启动抗凝治疗1、3个月时开展药学服务及随访      √         40
          数+显效例数）/随访总例数×100%。
                                                                 √：药师提供了该项服务。
                   表1 VTE患者抗凝疗效判断标准
                                                              2.1.6 统计学方法
           分级  CTPA检查              彩超检查
           治愈  无症状，无肺段缺损或未见明显栓塞征象  症状均消失，血管腔完全再通，或存在部分附壁血栓        本研究采用意向性治疗原则分析抗凝疗效和 ADR
           显效  症状明显减轻，肺段缺损减少≥75%   肿胀改善，血管腔再通率≥80%            发生率，依据符合治疗方案的程度来评判患者用药依从
           进步  肺段缺损减少25%～＜75%      血管腔再通率20%～＜80%             性和药学服务的经济性 。数据分析基于风暴统计平
                                                                                   [20]
           无效  肺段缺损减少＜25%          血管腔再通率＜20%                 台（https：//www. medsta. cn/）或 Zstats 数 据 分 析 平 台
           恶化  肺段缺损增加              血栓较前范围增多或形成PE
           死亡  －                   －                         （www.zstats.net）和R v4.4.0软件完成。采用正态性检验
             －：无相关内容。                                         判定数据类型，正态分布和偏态分布的计量资料分别以


          · 2950 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 23                            中国药房  2024年第35卷第23期
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