Page 82 - 《中国药房》2024年20期

表3 两组患者不同时间点的PiCCO监测指标比较
CFI（x±s）/ CI[M（P 25，P 75）]/ SVI（x±s）/ EVLWI[M（P 25，P 75）]/ GEDI[M（P 25，P 75）]/ PVPI GEF（x±s）/ SVRI[M（P 25，P 75）]/ dPmx（x±s）/
组别 n 时间点
（L/min） [L/（min·m）] （mL/m） （mL/kg） （mL/m） （x±s） % （dyn·s·m /cm） （mmHg/s）
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多巴酚丁胺组 20 治疗前 3.86±1.57 2.4（2.0，4.1） 28.3±12.4 10.9（6.6，17.8） 780（660，935） 2.1±0.8 13.7±5.0 2 254（1 504，3 290） 1 183±510
治疗后24 h 4.57±1.63 a 3.3（2.5，4.3） a 31.2±8.3 9.4（6.0，16.3） 738（688，908） 2.0±1.0 15.6±4.5 a 1 820（1 482，2 821） 1 279±404
治疗后72 h 4.21±1.35 3.4（3.1，4.0） a 33.1±9.4 8.7（7.0，12.3） 811（740，958） 1.7±0.5 a 16.2±5.7 a 2 040（1 529，2 283） 1 128±315
左西孟旦组 20 治疗前 3.70±1.15 2.7（2.3，3.6） 29.0±7.5 7.7（6.4，12.6） 875（732，941） 2.3±1.4 b 15.5±4.7 2 332（1 724，2 649） 1 207±405
治疗后24 h 4.35±1.68 3.3（2.9，4.4） 33.8±11.3 a 9.3（6.0，14.4） 885（798，954） 2.3±1.7 17.9±5.9 1 891（1 452，2 195） 1 314±518
治疗后72 h 4.20±1.15 3.2（2.9，3.2） 32.6±9.7 a 9.1（6.5，12.1） 846（694，950） 2.0±1.1 18.0±5.0 a 1 804（1 706，2 293） 1 223±455
a：与同组治疗前比较，P＜0.05；b：与同时间点多巴酚丁胺组比较，P＜0.05。
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表4 两组患者的预后指标比较 酸二酯酶Ⅲ和舒张血管的作用 。近年来研究显示，左
组别 n 机械通气时间[M（P 25，P 75）]/d 住ICU时间[M（P 25，P 75）]/d 28 d病死情况/例（%） 西孟旦可在不影响心肌耗氧量的情况下改善患者的心
多巴酚丁胺组 20 5.0（2.3，10.8） 11.5（8.0，16.5） 8（40.0） 功能，是感染性休克合并心肌抑制的治疗选择之一 。
[15]
左西孟旦组 20 10.0（4.5，16.5） 17.0（15.5，19.3） 8（40.0）
研究者在 2015 年的一项纳入 7 项随机对照试验、246 例
3 讨论 严重脓毒症/感染性休克患者的 Meta 分析中发现，与多
本研究结果显示，对于经过充分液体复苏且MAP≥ 巴酚丁胺为主的常规正性肌力药物相比，左西孟旦可显
65 mmHg的感染性休克合并心肌抑制患者，左西孟旦在 著提高患者的 CI，降低血 Lac 水平，并可显著降低病死
改善心脏功能和血流动力学指标方面的作用与多巴酚 率 。LeoPARDS为迄今为止样本量最大的一项脓毒症
[16]
丁胺相当；同时，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦并未明显 相关临床研究，共纳入516例感染性休克患者，该研究结
延长或增加患者的机械通气时间、住ICU时间和28 d死 果显示，与安慰剂比较，左西孟旦不能降低患者住院期
亡率，也没有增加低血压等不良反应的发生率。 间的序贯器官衰竭评分和28 d病死率，反可增加其低血
[17]
据报道，约 50% 的脓毒症患者会出现心肌抑制，且 压和快速室上性心律失常的发生风险 。值得注意的
与心功能正常的脓毒症患者相比，出现心肌抑制者的病 是，该研究纳入的是相对晚期的低危患者，未证实是否
[4]
死率将增加20% 。这种继发于脓毒症的心肌功能障碍 合并心功能不全，且在使用左西孟旦前也没有进行有效
被称为脓毒症心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy， 的液体复苏。而在新近的一项Meta分析中，与多巴酚丁
SICM），一般以 LVEF≤45% 和出现左心室扩张作为诊 胺比较，左西孟旦能增加SICM患者的LVEF，降低血Lac
断标准（除左心室收缩功能受损外，患者左心室舒张功能 水平，并降低病死率 。可见，左西孟旦用于感染性休克
[18]
[9]
及右心室功能同样受累） 。基于此，本研究通过PiCCO 合并心肌抑制患者的相关研究未能获得相同的结论，可
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监测，将脓毒症心肌抑制定义为 CI＜3.0 L/（min·m）或 能与相关研究纳入人群的异质性、是否明确合并心肌抑
LVEF≤45%，但并未常规行床旁超声明确患者是否出现 制以及使用的时机（使用前是否充分液体复苏）等有关。
左心室扩张。 受LeoPARDS研究结果的影响，《拯救脓毒症运动：
正性肌力药物有助于恢复脓毒症合并心肌抑制患 脓毒症和感染性休克管理国际指南2021》发布了不推荐
[10]
者的CO和外周血氧输送 。其中，儿茶酚胺类药物、磷 使用左西孟旦的弱建议，不推荐的理由包括药物的安全
[3]
酸二酯酶抑制剂和洋地黄等均可通过增加细胞内环磷 性、成本和可及性 。关于药物的安全性，有指南建议，
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酸腺苷和钙离子（Ca ）的浓度来增加患者的心肌收缩 左西孟旦不可用于 SBP＜85 mmHg 或心源性休克的患
力。《拯救脓毒症运动：脓毒症和感染性休克管理国际指 者，除非与其他正性肌力药物或血管升压药物联合使
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南（2016）》建议，对于经充分液体复苏及使用血管活性 用 ；对于与血管舒张功能相关的低血压，则可通过用
药物后仍出现持续性低灌注的感染性休克患者，应输注 药前进行充分的液体复苏、避免使用负荷剂量以及同时
[11]
[10]
多巴酚丁胺（建议较弱，证据质量较低） ；更新后的《拯 使用血管升压药物来减轻 。
救脓毒症运动：脓毒症和感染性休克管理国际指南 本研究具有以下特点：（1）采用 PiCCO 连续监测患
2021》仍建议该类患者使用多巴酚丁胺 。然而，多巴酚 者的心功能及血流动力学指标，较床旁超声更为客观，
[3]
2+
丁胺可促使Ca 持续内流效应形成，使质膜反应性降低， 而且能监测患者血管外肺水的变化情况。（2）纳入患者
从而引发快速性心律失常等不良反应 。 均经 PiCCO 监测证实为心肌抑制。（3）以多巴酚丁胺为
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左西孟旦是一种非儿茶酚胺类正性肌力药物。作 对照，与LeoPARDS研究使用安慰剂为对照不同。（4）纳
为钙增敏剂，左西孟旦可与心肌细胞上的肌钙蛋白 C 入患者均经过充分的液体复苏且 MAP≥65 mmHg，可
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（troponin C，TnC）结合，并稳定 TnC 与 Ca 的结合构象， 减少或避免患者血管舒张功能异常对血压、心律的影
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从而延长肌动蛋白与肌球蛋白的相互作用时间 。左 响。（5）纳入患者均未使用负荷剂量的左西孟旦。但本
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西孟旦可在不增加细胞内Ca 瞬时变化的情况下增强患 研究也具有一定的局限性：（1）未常规采用床旁超声评
者的心肌收缩力；此外，左西孟旦还具有选择性抑制磷 估患者心脏的情况，未能明确其有无左心室扩张。（2）尽

· 2520 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 20 中国药房 2024年第35卷第20期