Page 112 - 《中国药房》2024年20期
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白的溶解能力，是评价溶栓治疗效果的重要监测指标 。 症的治疗》与《儿童血栓性疾病防治药学实践指南》 等
患儿D-D缓慢升高提示体内有血栓形成并且发生溶解， 文献，以及对患儿进行出血风险评估后，建议在排除溶
使用尿激酶溶栓后第 4 天达到最高值 2.17 μg/mL，而后 栓禁忌证后进行溶栓治疗。介入科综合考量该患儿血
明显下降，这提示血栓已被纤溶酶逐渐溶解。 管内径及下腔静脉滤器大小、长期预后等因素，并与患
临床药师于患儿出院后的第2、4、8、12、16周对其进 儿家属沟通后决定进行溶栓治疗。目前儿童溶栓药物
行随访，随访期间患儿检测了3次凝血指标（表1），患儿 有链激酶、尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂（re‐
的 APTT、PT、TT、INR 及 D-D 均在正常范围内。此外， combinant tissue plasminogen activator，rt-PA），其中链激
患儿家属回复，患儿下肢DVT症状明显好转，并且在出 酶溶栓效果较好，但过敏反应多且出血发生率高；rt-PA
院后未出现出血及其他血栓事件。 半衰期短（3～5 min），溶栓效果好，出血发生率低，可重
表1 患儿溶栓治疗前后及出院后的凝血指标检测结果 复使用，是国外文献中常报道的儿童溶栓药物；尿激酶
时间 TT/s PT/s APTT/s D-D/（μg/mL） FIB/（g/L） INR 是我国儿童患者最常用的溶栓药物，因其起效快、效果
住院期间 好且过敏反应少，而适用于急性期溶栓 [10―12] 。临床药师
2月9日 19.1 11.0 33.6 0.84 2.95 1.00 [13]
2月11日 15.4 9.9 28.5 1.50 3.96 0.90 查阅《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》
2月12日（10：12） 35.1 15.5 37.1 1.59 3.30 0.95 后，建议该患儿溶栓药物选择尿激酶。由于尿激酶的溶
2月12日（21：34） 34.2 14.7 36.5 1.63 3.11 0.97 栓剂量尚无统一标准，而指南及说明书指出成人溶栓时
2月14日 20.7 11.5 36.4 1.70 2.97 1.04 通常为静脉给药每日60万～120万单位，临床药师结合
2月16日 14.6 12.4 29.5 2.17 2.69 0.92
2月20日 15.5 10.3 28.7 0.94 2.73 0.94 患儿体重及综合评估其血栓和出血风险后，建议：给予
出院后 注射用尿激酶20万单位，qd，静脉泵入；溶栓过程中监测
4月17日 13.3 13.1 29.4 0.21 3.04 0.95 患儿的凝血指标变化，需在FIB小于1.0 g/L前停用溶栓
5月19日 13.9 11.9 30.3 0.19 3.15 0.93 [14]
6月18日 14.1 12.2 30.5 0.18 3.09 0.94 药物 ，术后继续给予抗凝药物治疗。临床医师采纳
建议。
3 讨论
3.2 患儿长期抗凝治疗分析
3.1 患儿住院期间抗栓治疗分析
儿童血栓的形成不同于成人，由于儿童凝血系统发
紫癜性肾炎是儿科常见的肾脏疾病，因受累血管内
育尚未完善，抗凝治疗药物的药代动力学等存在年龄依
皮细胞受损等因素促使血液处于高凝状态，在儿童肾病
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患者中血栓栓塞是常见的危重并发症之一 。在肾病状 赖性及个体差异性，因此儿童抗凝药物的选择与药物剂
量的调整至关重要。有研究报道，低白蛋白水平的紫癜
态下，随着患儿体内尿蛋白的丢失，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C
与蛋白S等抗凝因子丧失；肝脏代偿性合成脂蛋白、FIB 性肾炎更易发生血栓，尤其是形成静脉血栓；当白蛋
白＜25 g/L 或者凝血酶Ⅲ＜70% 时，血液高凝状态明
及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等增多；低蛋白血症引
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显 。本例患儿确诊为紫癜性肾炎，入院查白蛋白 19.6
起血浆胶体渗透压下降，血液浓缩及黏度增加；高脂血
g/L，容易形成血栓，因此需要长期使用抗凝药物治疗，
症增加血液的黏稠度；长期使用激素加重了体内的高凝
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状态 。基于以上病理机制，肾病患儿常合并DVT等血 且优先考虑口服抗凝药物。传统口服抗凝药物华法林
易受药物及食物的影响，且需要频繁测定INR和调整药
栓栓塞并发症。
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物剂量 。新型口服抗凝药物包括Ⅹa因子抑制剂和直
DVT在儿童患者中的发病率不断增加，但临床缺乏
治疗 DVT 的相关经验，且国内尚无指南可参考。2018 接凝血酶抑制剂。美国 FDA 已批准Ⅹa 因子抑制剂利
年美国血液病学会发布的《静脉血栓栓塞管理指南：儿 伐沙班和直接凝血酶抑制剂达比加群酯用于儿童静脉
童静脉血栓栓塞症的治疗》建议对有症状的DVT儿童患 血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的治疗和
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者应使用抗凝药物治疗（强烈推荐），初始抗凝首选低分 二级预防 ，我国也在2022年批准将利伐沙班用于儿童
子肝素，对于抗凝治疗失败、进展性血栓未改善、危及生 VTE的治疗及预防VTE复发。利伐沙班起效快、治疗窗
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命或肢体损害时可选择全身或置管溶栓治疗 。目前儿 广、与食物的相互作用少，无须定期监测凝血指标，且在
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童患者溶栓药物选择及溶栓方式的可用数据有限，但随 有效性和安全性上均不劣于华法林 。鉴于该患儿需
着介入医学的发展，溶栓手术在儿童患者中的应用逐渐 长期使用抗凝药物，临床药师会诊后建议患儿出院后口
增加，尤其是在三级医院 。溶栓的目的是尽快恢复静 服利伐沙班片10 mg，qd，给药剂量随儿童体重变化进行
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脉血流通畅，但同时可能增加出血风险，因此儿童溶栓 调整。对于儿童长期抗凝治疗的疗程目前尚缺乏有力
治疗需谨慎。 证据，但《静脉血栓栓塞管理指南：儿童静脉血栓栓塞症
结合本例患儿病情分析，该患儿入院前已接受了充 的治疗》建议对于存在 VTE 致病风险因素的患儿，在综
分的标准的抗凝治疗，但DVT进展明显且症状加重导致 合介入治疗后为减少 VTE 复发，至少需要接受 3～6 个
再次入院。临床药师会诊后根据患儿病因及DVT严重 月的抗凝治疗，具体疗程还需结合患儿原发疾病控制的
程度，查阅《静脉血栓栓塞管理指南：儿童静脉血栓栓塞 复查情况确定。
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