Page 111 - 《中国药房》2024年20期

师越来越多地参与到临床查房和会诊等环节，其利用自身 平扫示：右肺下叶磨玻璃样渗出影，双侧胸腔积液，腹腔
的专业知识及时给予药学建议，协助临床医师制定个体化 积液；腹部+下肢血管（单侧静脉）彩超示：双肾弥漫性病
用药方案。本研究以临床药师参与1例紫癜性肾炎合并 变，腹水（少量），双侧胸腔积液（微量），右下肢股总静脉、
下肢DVT患儿的药学监护为例，分析儿童抗栓药物治疗 股静脉上段、股深静脉有血栓形成。
策略及药学监护关注点，以期为儿童DVT的抗栓治疗提 入院诊断：（1）紫癜性肾炎；（2）下肢DVT。
供参考。 2 抗栓治疗与药学服务
1 病例资料 2.1 抗栓治疗过程及药学监护
1.1 一般情况和既往史 入院前1个月，患儿右下肢股总静脉出现血栓，临床
患儿，女性，10 岁，身高 140 cm，体重 30 kg，体表面 药师会诊后建议立即给予患儿抗凝治疗，根据《静脉血
2
积 1.702 m 。患儿本次入院前 1 个月因“间断腹痛 1 周， 栓栓塞管理指南：儿童静脉血栓栓塞症的治疗》及患儿
皮疹伴四肢水肿 4 d”就诊于兰州大学第一医院（简称 体重予以依诺肝素钠注射液 30 mg，q12 h，皮下注射。
“我院”）。当时入院后查24 h尿蛋白3.26 g；CT全腹（膈 入院前3 d，患儿抗凝治疗效果不佳，出现右下肢肿胀加
顶至耻骨联合下缘）平扫示：升结肠局部肠管呈同心圆 重，入院后检查示：右下肢股总静脉、股静脉上段、股深
样改变，周围脂肪间隙模糊并液性渗出，考虑肠套叠；下 静脉仍有血栓形成。经介入医学科、儿科与药剂科多学
肢血管超声示：右下肢股总静脉血栓、皮下组织水肿。 科会诊后决定为患儿行置管溶栓治疗。临床药师在查
患儿于2024年1月3日在气管插管全麻下行肠套叠复位 阅儿童溶栓相关指南及文献后，为患儿制定抗栓治疗方
术+腹腔引流术；1月6－20日给予依诺肝素钠注射液30 案以及药学监护计划，建议：继续给予依诺肝素钠注射
mg，q12 h，皮下注射，抗凝治疗；1月17日在B超引导下 液30 mg，q12 h，皮下注射，抗凝治疗；2月11日上午行置
行肾脏穿刺活检术，病理诊断回报：局灶增生型紫癜性 管溶栓治疗；2月11－15日静脉泵入注射用尿激酶20万
肾炎[肾脏疾病国际研究组（International Study of Kid‐ 单位，qd，溶栓治疗；溶栓治疗过程中密切关注患儿有无
ney Disease，ISKD）分级：Ⅲb 型]；1 月 22－24 日、1 月 皮肤出血点、烦躁不安、恶心呕吐、瞳孔改变、皮肤颜色
27－29日给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗2次， 变化及脑出血等症状，监测凝血指标的动态变化，在置
每次500 mg；1月25－26日给予注射用环磷酰胺冲击治 管溶栓治疗72 h后停用溶栓药物。临床医师采纳建议。
疗，每次0.3 g；1月30日患儿的紫癜性肾炎病情好转，出 术后8 d（2月18日），患儿行下腔静脉造影示：下腔静脉
院，出院后继续给予依诺肝素钠注射液30 mg，q12 h，皮 通畅，腔壁线光整，造影剂回流顺畅。临床药师查房，患
下注射，抗凝治疗。 儿右下肢水肿明显减轻，足背动脉搏动有力，皮肤温度
1.2 入院检查与诊断 正常，无出血情况发生，D-D逐渐升高后明显下降，提示
入院前3 d，患儿右侧下肢肿胀加重，于2024年2月 此次溶栓治疗有效。术后 10 d（2 月 20 日），患儿下肢
9 日于我院就诊，门诊以“紫癜性肾炎、下肢 DVT”收入 DVT 治愈后出院，考虑该患儿紫癜性肾炎未痊愈，出院
儿科。患儿入院后体格检查示：体温 36.8 ℃，脉搏 95 后再发血栓风险较大，临床药师建议应至少抗凝治疗
次/min，呼吸 20 次/min，血压 105/70 mmHg（1 mmHg＝ 3～6个月。为提高患儿用药依从性、保证抗凝有效性和
0.133 kPa）；腹部可见一长约6 cm的横行手术瘢痕，左下 安全性，根据该患儿体重等因素，临床药师建议患儿口
肢无水肿，左侧足背动脉搏动正常，右下肢中度凹陷性 服利伐沙班片 10 mg，qd，抗凝治疗。临床医师采纳
水肿，右侧足背未触及动脉搏动，左侧肢体肌力、肌张力 建议。
正常，右侧上肢肌张力正常，右下肢肌张力检查患儿无 2.2 主要凝血指标变化与药师随访
法配合，右下肢皮温低。血液常规+C-反应蛋白检查示： 监测主要凝血指标的变化可间接反映血管再通的
9
白细胞 6.31×10 L ，血红蛋白 132 g/L，C-反应蛋白 速度及程度，对于判断患儿病情和改善预后具有重要的
－1
0.62 mg/L；生化检查示：天冬氨酸转氨酶31 U/L，丙氨酸 意义。本例患儿溶栓前后凝血指标检测结果见表1。由
转氨酶43 U/L，白蛋白19.6 g/L，直接胆红素0.2 μmol/L， 表1可知，患儿静脉泵入注射用尿激酶后的第2天APTT
肌酐 26.0 μmol/L，总胆固醇 10.63 mmol/L，甘油三酯 轻度延长，PT、TT 均显著延长，FIB 逐渐降低，其中
5.78 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.56 mmol/L，高密度 APTT轻度延长提示患儿内源性凝血系统发生变化，PT
脂蛋白胆固醇 1.62 mmol/L；尿液分析+尿沉渣检查示： 延长提示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性降低，TT延长提示
潜血阳性（3+），蛋白质阳性（2+），红细胞 175 个/μL；弥 患儿体内有类肝素抗凝物质使 FIB 的降解产物增多，
散性血管内凝血检查示：凝血酶原时间（prothrombin FIB 降低提示有药物溶栓治疗，上述指标变化说明患儿
time，PT）11.0 s，国际标准化比值（international norma- 使用溶栓药物后下肢深静脉血栓正逐渐溶解。从溶栓
lized ratio，INR）1.00，活化部分凝血活酶时间（activated 治疗的第4天开始，APTT、PT、TT值均逐渐降低，直至正
partial thromboplastin time，APTT）33.6 s，凝 血 酶 时 间 常范围，说明患儿凝血功能逐渐恢复。D-D 是由凝血
（thrombin time，TT）19.1 s，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB） 酶、纤溶酶及活化因子经聚合、交联、活化后产生的具
2.95 g/L，D-二聚体（D-dimer，D-D）0.84 μg/mL；CT 胸部 有稳定性与特异性的纤维蛋白降解产物，可反映纤维蛋

中国药房 2024年第35卷第20期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 20 · 2549 ·