Page 109 - 《中国药房》2024年19期

快也是 ASCVD 的独立危险因素之一，而 β1受体阻滞剂 作用。该患者 PCI 术后血运良好，无心肌缺血症状，心
可通过抑制心脏 β1受体来减慢心率、降低血压，从而减 功能良好。对于冠状动脉重建治疗后或心绞痛已稳定
少心肌耗氧量，并可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌 控制的患者，不建议长期使用尼可地尔、曲美他嗪及辅
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注，从而改善冠心病患者的心脏功能 。 酶Q10，故药师建议停用了上述3种药物。
根据上述分析，药师建议患者停用单硝酸异山梨酯 硫酸氢氯吡格雷为前体药物，本身并无抗血小板活
缓释片，次日起患者未再出现头痛症状；同时，药师嘱患 性，需要在体内通过细胞色素 P450 2C19（cytochrome
者停用硝苯地平控释片和吲达帕胺片，调整为血管紧张 P450 2C19，CYP2C19）酶代谢为氯吡格雷硫醇衍生物，
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素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦片，并加用β1受 才能有效发挥抑制血小板聚集的作用 。药师查阅患
体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片，以降低心率和进一步 者住院病历后发现，患者氯吡格雷代谢基因检测结果为
控制血压，患者血压目标值＜130/80 mmHg，心率以维持 CYP2C19快代谢型，而氯吡格雷可发挥良好的抗血小板
在 55～60 次/min 为宜。上述用药建议均获医师采纳。 效应，且胃肠道不良反应较轻，故建议患者停用阿司匹
药师嘱患者注意监测血压和心率并填写“药学门诊血压 林肠溶片，将“双抗治疗”改为硫酸氢氯吡格雷片“单抗
日记表”（图 2），同时每周随访患者血压和心率控制情 治疗”。同时，药师考虑到艾司奥美拉唑为奥美拉唑的
况。患者停用硝苯地平控释片 1 周后，困扰其 1 年多的 S-异构体，其既是 CYP2C19 的底物，又是该酶的强效抑
严重便秘症状明显改善，无须再使用乳果糖口服溶液和 制剂，与氯吡格雷合用可使后者的活性代谢物峰浓度
开塞露即可每日顺利完成排便；患者在停用吲达帕胺 4 （cmax ）和药时曲线下面积分别下降 32% 和 16%，心脏不
周后，尿酸水平降至364 μmol/L。 良事件发生率提高 7%，急性心肌梗死复发率提升
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2.2.3 其他药物重整 10% 。因此，药师建议患者停用艾司奥美拉唑肠溶片，
患者PCI术后“双抗治疗”已满12个月，药师联系心 在以后的随访中，患者未再出现胃部不适反应。
血管医师，为患者做了冠状动脉 CT 检查，结果显示：患 2.3 用药宣教和药学随访
者冠状动脉重建血运良好，无明显狭窄。尼可地尔为心 该患者患有糖尿病合并心血管疾病，但其对于疾病
绞痛的二线用药，适用于微血管心绞痛、小血管心绞痛 的病理生理特点和合理用药知识知之甚少。药师详细
和难治性心绞痛；曲美他嗪为劳力型心绞痛的二线药 地向患者讲述了其所患疾病的发病机制和风险，认真介
物；辅酶Q10为体内广泛存在的脂溶性醌类化合物，可增 绍了药物重整的理由以及每种药物的作用机制、服用方
加心肌细胞三磷酸腺苷储备，对缺血心肌有一定的保护 法和注意事项，回答患者提出的每一个问题，直到患者
淄博市中心医院药学门诊血压日记
姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 用药记录
日期 测量时间 血压（mmHg） 心率（次/min） 备注（症状） 序号 药品名称 用药剂量 使用频次 用药时间 注意事项
月 日 1
星期 2
月 日 3
星期 4
月 日 5
星期 6
月 日 7
星期 8
月 日 9
星期 10
月 日
星期
月 日
星期
填表说明：（1）每日早上、晚上测量血压和心率，每次测量应在座位休息5 min后，测2次，
备注
间隔至少1 min，取平均值。如果2次测量值相差超过5 mmHg，则需要测量第3次，记录
后2次的平均值，连续记录7 d。（2）早上测量时间应在起床后1 h内进行，分别在服用降压
药物之前、早餐前或晨练前。（3）晚上测量时间为晚饭后0.5 h至睡前，晚上运动者须在运
动前测量或运动结束后至少休息30 min再测量。（4）每次测量前应注意排空膀胱。（5）测
量时电子血压计捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一
水平位置，袖带的下缘在肘窝的上方2～3 cm，松紧度以能放进2个手指为宜。（6）测量应
在安静状态下进行，取静坐位，两腿放松、落地，测量过程中保持安静、不说话。（7）测定血 填表说明：（1）填写患者所使用的所有药品，包括注射剂、口服制剂、吸入剂、外用制剂等。
压的同时，降压药物应正常使用，不可停用，并在表格背面做记录。（8）“备注”一栏记录当 （2）“备注”一栏记录患者的检验学（血脂、血糖、肝肾功能、血同型半胱氨酸水平及糖化血
天患者出现的不适症状。 红蛋白等）、影像学检查结果，药品不良反应，家族史及其他与疾病有关的信息等。
图2 药学门诊血压日记表

中国药房 2024年第35卷第19期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 19 · 2419 ·