Page 107 - 《中国药房》2024年19期

[1]
高血压和冠状动脉粥样硬化-血栓形成的发生和发展 。 1个月以来每天上午早餐后1 h左右出现一过性头痛，约
因此，糖尿病患者常合并心血管疾病，特别是高血压和 1 h后缓解，无其他不适反应，同时否认脑血管病史。医
冠心病，该类患者往往需要使用多种药物，造成因药物 师查体示：血压135/96 mmHg，心率76次/min（本文所指
相互作用而发生不良反应或药物损害的风险增加，因此 心率为静息心率）。生化检查示：丙氨酸转氨酶 33.1
[2]
加强该类患者的合理用药管理尤为重要 。我院自2020 U/L，天冬氨酸转氨酶 37.7 U/L，血肌酐 78.6 μmol/L，血
年 6 月 1 日开设药学门诊以来，以高血压和糖尿病等慢 尿素氮 5.57 mmol/L，FBG 7.71 mmol/L，糖化血红蛋白
性病患者为主要服务人群，探索了多学科服务患者的药 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）7.2%，低密度脂蛋白胆
学门诊工作模式。药学部与心血管科、内分泌科和老年 固 醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.13
医学科等临床科室密切协作，制定了药物治疗管理 mmol/L，尿酸 494 μmol/L，同型半胱氨酸 8.02 μmol/L。
（medication therapy management，MTM）流程（图 1），药 患者肝肾功能正常。心脏彩超示：左室射血分数 54%，
2
师从药学问诊、用药评估、药物重整、用药宣教和药学随 左室质量指数 132 g/m ，二尖瓣口血流 E 峰＜A 峰。诊
[3]
访等多个环节为患者提供 MTM 服务 。本文以药学门 断为左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）伴二尖
诊药师为某糖尿病合并心血管疾病多种用药患者提供 瓣轻度反流。颈动脉超声检查示：双侧颈总动脉内中膜
MTM 服务和药物重整的过程为例，供临床医务人员在 增厚、粗糙，厚度1.2 mm，双侧颈动脉分叉处探及数个低
为患者提供MTM服务时参考。 回声斑块，较大者约 13.8 mm×3.1 mm（右侧）、11.7

鼓励患者提前预约挂号，并携带好既往病历、检验检 mm×2.5 mm（左侧）；局部管腔未见明显狭窄。高血压
首次就诊患者 查报告单、用药清单或药品包装、用药处方等资料
三项和肾血管超声检查均正常。
药师通过询问和查阅既往病历，收集患者用药相关 医师为患者行颅脑磁共振平扫，排除脑梗死等器质
药学问诊 信息并记录。首次就诊和复诊患者药学问诊侧重点
不同：首次就诊患者药学问诊内容应全面，复诊患者
侧重于患者疾病和用药变化情况 性病变，考虑到患者使用的药物多达15种（详见后文），
分析其一过性头痛病因不排除由药物引起的可能性，故
从药物适应证、有效性、安全性、经济性、依从性等方
用药评估
面评估患者用药方案
推荐患者到药学门诊。药师在 13 周内一共为患者提供
经评估后发现患者存在用药不适宜问题，药师应当
药物重整 MTM 服务 15 次（每周至少 1 次），其中药学门诊现场服
提出用药方案调整建议
务6次、药师电话或微信随访9次。
针对性地对患者进行用药和生活方式教育，必要时
复诊患者 用药宣教
发放宣教材料，核实患者接受程度，回答患者问题 2 MTM服务过程
根据患者个人情况和疾病特点，进行电话、微信随
药学随访 2.1 药学问诊与药品不良反应的判断
访，并预约下次就诊时间
2023 年 10 月 23 日，患者来到药学门诊。药师查阅
建立药物治疗管理档案
患者病历，发现患者在PCI术后出院带药8种：降糖药物
图1 我院MTM流程
格列齐特缓释片和盐酸二甲双胍缓释片，降压药物硝苯
1 病例资料 地平控释片，调脂药物血脂康胶囊和普罗布考片，抗血
患者，男性，63 岁，身高 172 cm，体重指数 29.07 小板药物阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片，以及冠
kg/m 。患者于 6 年前查体发现 2 型糖尿病，4 年前确诊 状动脉扩张药物尼可地尔片。药师对上述药物与药品
2
原发性高血压，日常服用降糖药物格列齐特缓释片和降 不良反应之间的相关性进行了分析。
压药物厄贝沙坦片，空腹血糖（fasting blood glucose， 2.1.1 单硝酸异山梨酯缓释片致头痛
FBG）一般控制在 7.5 mmol/L 左右，日常血压一般控制 药师详细询问患者用药史，患者诉在来药学门诊之
在 150/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右。患者因 前约1个月，听取某冠心病病友的意见，自行加用了单硝
平时并无明显不适症状，且对疾病治疗缺乏足够重视， 酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片和辅酶Q10胶囊，以
并未进一步控制血糖和血压。2022 年 8 月 5 日，患者晨 “营养心肌”，自从加药之后开始出现头痛不适反应。根
起外出运动时突发心绞痛，由120急救车送至我院，心电 据患者头痛症状与用药之间的因果关系，药师分析患者
图示心肌缺血，冠状动脉造影检查示左冠状动脉回旋支 一过性头痛很可能为单硝酸异山梨酯缓释片扩张脑血
局部狭窄率超过 95%，其他冠状动脉多发斑块形成，狭 管所致，该药物可通过激活鸟苷酸环化酶，提高动脉平
窄率均小于 50%，诊断为急性心肌梗死，遂行经皮冠状 滑肌细胞中的环鸟苷酸（cyclic guanosine monophosphate，
动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），于 cGMP）水平，从而扩张冠状动脉和外周血管，同时对脑
[4]
冠状动脉回旋支局部狭窄处植入支架1枚。术后患者病 动脉有扩张作用，进而引起人体头痛不适症状 。
情稳定，于8月12日出院，出院后定期复诊，未再出现心 2.1.2 硝苯地平控释片致严重便秘
脏不适和心绞痛症状。 在药师与患者交流过程中，患者诉PCI 术后出院约
2023年10月21日，患者到我院神经内科就诊，诉近 1 周开始出现明显的便秘症状，每周排便 1～2 次，大便

中国药房 2024年第35卷第19期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 19 · 2417 ·