Page 108 - 《中国药房》2024年19期
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干结，排便困难。患者到消化内科就诊，医师为其开具                            管理多学科专家共识（2021年版）》等文献资料                 [7―9] ，药师
          了乳果糖口服溶液，并间断给予开塞露通便治疗。患者                            评估了该患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（athero‐
          既往并无便秘病史，药师分析其严重便秘的发生与 PCI                          sclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素、靶器
          术后服用硝苯地平控释片有关：该药物为钙通道阻滞剂                            官损害及临床并发症等具体病情，判断该患者 ASCVD
         （calcium channel blocker，CCB），可通过阻滞动脉平滑肌             危险分层为极高危，药师需要加强患者相关 ASCVD 危
          细胞钙通道来舒张血管，从而发挥降压作用；还可以阻                            险因素的管理和控制。
          滞肠道平滑肌细胞钙通道，抑制肠道平滑肌收缩，进而                            2.2 用药评估和药物重整
          引起或加重便秘 。出院后约 3 个月，患者出现了胃痛                          2.2.1 血糖和血脂的管理
                         [5]
          不适症状，尤其以餐后胃部不适症状明显，遂再次到消                                对于该糖尿病患者，FBG的管理目标值＜7 mmol/L，
          化内科就诊。其幽门螺杆菌检测结果为阴性，胃肠镜检                            HbA1c 目标值＜6.5%，其服用格列齐特缓释片和二甲双
          查示局部胃黏膜糜烂，排除肠道器质性病变，被诊断为                            胍 缓 释 片 控 制 血 糖 ，FBG 为 7.71  mmol/L，HbA1c 为
          胃炎。患者否认胃炎病史，医师分析其胃炎的发生可能                            7.2%，均不达标。医师与药师讨论后，为患者进行口服
          与使用“双抗治疗”（阿司匹林和氯吡格雷）有关，遂给予                          葡萄糖糖耐量试验，结果其空腹胰岛素和餐后 2 h 胰岛
          艾司奥美拉唑肠溶片抑酸治疗；用药约1周后患者胃部                            素水平分别为 4.37、21.80 mU/L，FBG 和餐后 2 h 血糖分
          不适症状逐渐缓解至消失。                                        别为8.64、13.74 mmol/L，显示其胰岛功能下降和糖耐量
          2.1.3 吲达帕胺片致高尿酸血症                                   减低。格列齐特作为磺酰脲类胰岛素促泌剂，对于老年
                                                                                       [10]
              药师追问患者病史和用药史，患者诉 2023 年 2 月                     患者有一定的致低血糖风险 。患者诉在服用格列齐
         （约为 PCI 术后 6 个月）出现了血压控制不佳的情况，达                       特缓释片期间曾有数次出现心慌、出汗、乏力等低血糖
          到 150/95 mmHg 左右；患者听取了某高血压病友的意                      反应，及时食用糖块、饼干后缓解。因此，药师建议患者
          见，自行加用了降压药物吲达帕胺片，用药约2周后，血                           停用格列齐特缓释片，加用降糖药物达格列净片，该药
          压控制在了 130/80 mmHg 左右。吲达帕胺为噻嗪样利                      物为钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotrans‐
          尿剂，具有钙通道阻滞作用和利尿效应，为临床常用的                            porter 2，SGLT2）抑制剂，可抑制肾小管对葡萄糖的重吸
          降压药物，但其可作用于肾小管，抑制尿酸排泄，升高尿                           收，促进尿糖的排出，从而降低血糖，且不刺激胰岛素分
                [6]
          酸水平 。药师查阅患者病历资料，发现患者服用吲达                            泌；同时，SGLT2抑制剂对心功能有良好的保护作用，可
          帕胺之前的 2 次生化检查报告中尿酸水平分别为 337、                        有效降低心血管事件发生风险 。
                                                                                        [11]
          355 μmol/L，而患者近期的检查报告显示尿酸水平为                            高血压和糖尿病患者的动脉内膜不稳定，容易受到
          494 μmol/L，但患者否认有高尿酸血症病史，故药师考                       损伤，血液中胆固醇成分（主要是LDL-C）易在受损的动
          虑患者尿酸水平的升高很可能与服用吲达帕胺片有关。                            脉内膜处沉积，吸引大量炎症细胞（主要是单核巨噬细
          2.1.4 患者用药及病情判断                                     胞）聚集吞噬脂质成分，形成泡沫细胞，并进一步发展形
              药师梳理 MTM 服务前患者使用的药物，共计 15                       成动脉粥样硬化斑块，最终促进ASCVD的发生发展 。
                                                                                                           [12]
          种，详见表1。                                             因此，临床需要严格控制患者 LDL-C 水平。该患者的
                   表1 MTM服务前患者的用药方案                           ASCVD 危 险 分 层 为 极 高 危 ，其 LDL-C 目 标 值 ＜1.8
           序号    药品名称            单次剂量    用药次数      用药时间       mmol/L，故药师建议停用血脂康胶囊和普罗布考片，调
           1     格列齐特缓释片         60 mg    1次/d      早餐时       整为他汀类药物瑞舒伐他汀钙片和胆固醇肠道吸收抑
           2     盐酸二甲双胍缓释片       500 mg   2次/d      随餐
           3     硝苯地平控释片         30 mg    1次/d      早餐前       制剂依折麦布片，以进一步降低LDL-C水平。
           4     吲达帕胺片           2.5 mg   1次/d      早餐后       2.2.2 血压、心率的管理及药品不良反应处理
           5     血脂康胶囊            0.6 g   2次/d     早、晚餐后          对于高血压合并糖尿病患者，RAS抑制剂可以有效
           6     普罗布考片            0.5 g   2次/d     早、晚餐时
           7     阿司匹林肠溶片         100 mg   1次/d    早餐前30 min   减少其心血管死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中等风
           8     硫酸氢氯吡格雷片        75 mg    1次/d      早餐后       险，是高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 。高血
                                                                                                      [13]
           9     尼可地尔片            5 mg    3次/d      三餐后
           10    单硝酸异山梨酯缓释片      60 mg    1次/d      早餐后       压患者同时存在着收缩期负荷和舒张期负荷加重，长期
           11    盐酸曲美他嗪片         20 mg    3次/d      随餐        高血压可导致心室壁增厚、心肌质量增加和心肌重塑现
           12    辅酶Q 10胶囊        10 mg    3次/d      餐后        象，尤其是容易引起LVH，可显著增加心力衰竭、卒中和
           13    艾司奥美拉唑肠溶片       20 mg    1次/d    早餐前30 min
           14    乳果糖口服溶液          10 g    1次/d      早餐后       死亡风险。在临床一线降压药物中，血管紧张素受体阻
           15    开塞露             20 mL   间断使用      排便困难时      滞剂逆转 LVH 的作用相对较强，其次为 CCB 和血管紧
                                                                              [14]
              根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》《中国                      张素转化酶抑制剂 。因此，该患者的降压药物应首选
          2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中国高血压患者心率                        RAS抑制剂或含RAS抑制剂的复方制剂。同时，心率增


          · 2418 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 19                            中国药房  2024年第35卷第19期
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