Page 110 - 《中国药房》2024年19期
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满意为止。比如，药师向患者详细介绍了单硝酸异山梨                            学门诊服务领域进行了很多有益的探索，门诊类别多
          酯缓释片、硝苯地平控释片和吲达帕胺片分别引起头                             样，能满足不同患者的就诊需求，并取得了良好的成效
          痛、便秘和血尿酸升高的原因，增强了患者对药品不良                            和经验，促进了药学门诊服务能力的提升                 [18―19] 。
          反应和药物损害的认识；对于患者服用达格列净为什么                                药物重整服务可以通过准确、完整地收集患者用药
          多饮水的问题，药师向患者解释适当多喝水、多排尿（不                           信息进行药学专业审查复核，以避免药物治疗差错。
          憋尿），可以通过尿液排出体内多余的糖分，从而降低血                           40% 以上的用药差错是由于患者在治疗单元转换时未
          糖，还可以减少尿路感染的风险。药师通过电话、微信                            能进行药物重整所导致；如果没有药师进行药物重整，
          等形式进行随访，及时解决患者的用药问题，为患者提                            用药错误的患者中将有22%受到不同程度的损害，如该
          供持续的MTM服务；同时，对患者进行健康生活方式宣                           错误用药在出院时仍得不到纠正，则患者受损概率将上
          教，嘱其合理饮食、适当运动，并保证良好的睡眠。                             升至59% 。
                                                                      [20]
          2.4 患者转归                                                我院探索了药师与医师多学科服务于患者的药学
              通过药师的MTM服务，患者用药依从性良好，药师                         门诊工作模式，药学部联合医务部、门诊部制定了药学
          与患者建立了良好的“药患关系”。患者严格按照方案                            门诊的工作制度和服务流程，建立了与临床科室的多学
          用药、定期查体，药师动态评估治疗效果、优化治疗方                            科协调机制。医师将用药依从性差、多种复杂用药、发
          案，并为患者建立 MTM 档案，实现了 MTM 服务与合理                       生药品不良反应或其认为需要药师给予专业帮助的患
          用药的良性循环。药师经过13周15次的MTM服务，取                          者主动推荐到药学门诊，由药师为患者提供MTM服务。
          得了良好的效果——患者用药品种数由 15 种调减至 7                         药师在 MTM 服务过程中，详细了解患者的病史和用药
          种（表 2）；2024 年 1 月，患者复查相关指标，其血压、心                    史，对患者的药物治疗方案进行评估，提出合理用药的
          率、FBG、HbA1c、LDL-C、尿酸等 ASCVD 影响因素分别                  意见和建议；同时，主动与医师协商讨论，共同优化患者
          由 MTM 服务前的＞140/90 mmHg、70～80 次/min、7.71             的治疗方案。药师利用医院信息系统查阅患者既往诊
          mmol/L、7.2%、2.13 mmol/L 和 494 μmol/L 降至 MTM 服       疗信息，及时评估患者的治疗效果，记录患者的药学门
          务 后 的 ＜130/80  mmHg、55～60 次/min、6.22  mmol/L、       诊就诊信息和门诊药历；医师可通过信息系统及时了解
          6.3%、1.55  mmol/L 和 348  μmol/L（表 3）。 患 者 各 项       患者 MTM 的过程和病情的变化。药师的 MTM 服务过
          ASCVD 影响因素达到了目标值，生活质量得到明显                           程是治疗方案不断优化、合理用药水平不断提升的良性
          提高。                                                 循环过程，有助于持续提升患者的健康管理水平。
                   表2 MTM服务后患者的用药方案                               综上所述，本例患者因为一过性头痛到我院神经内
           序号    药品名称             单次剂量     用药次数     用药时间      科就诊，医师在排除器质性心脑血管病变后将其转诊至
           1     达格列净片             10 mg    1次/d    早餐前       药学门诊。药师在 MTM 服务中发现，患者头痛为单硝
           2     盐酸二甲双胍缓释片         500 mg   2次/d   早、晚随餐
           3     沙库巴曲缬沙坦钠片         200 mg   1次/d    早餐前       酸异山梨酯缓释片不良反应引起，其便秘和高尿酸血症
           4     琥珀酸美托洛尔缓释片        47.5 mg  1次/d    早餐前       则分别由硝苯地平控释片和吲达帕胺片所致；此外，患
           5     瑞舒伐他汀钙片           10 mg    1次/d    晚餐后
           6     依折麦布片             10 mg    1次/d    早餐前       者同时存在着血压、心率、血糖和血脂等ASCVD影响因
           7     硫酸氢氯吡格雷片          75 mg    1次/d    早餐后       素控制不达标的情况，具有较高的 ASCVD 发病风险。
           表3 MTM服务前后患者ASCVD影响因素改善情况                          通过多次MTM服务，药师与医师合作，持续优化药物治
           影响因素     MTM服务前 MTM服务第4周  MTM服务第8周 MTM服务第13周  目标值  疗方案，将患者用药品种数由 15 种调减为 7 种，有效避
           血压/mmHg   ＞140/90  ＜130/80  ＜130/80  ＜130/80  ＜130/80  免了药品不良反应和药物损害的发生，降低了用药风
           心率/（次/min）  70～80  60～70   55～60   55～60  55～60    险，促进了药物合理使用，提升了药学服务能力和临床
           FBG/（mmol/L）  7.71  7.15    6.04     6.22  ＜7
           HbA 1c/%   7.2     －        －        6.3   ＜6.5    合理用药水平。经MTM干预后，该患者的各种ASCVD
           LDL-C/（mmol/L）  2.13  1.67  1.49     1.55  ＜1.8    影响因素均得到了有效控制，生活质量和健康管理水平
           尿酸/（μmol/L）  494  364      327      348    ＜360
                                                              得以有效提高。
          3 讨论
                                                              参考文献
              2021年10月，国家卫生健康委下发了《医疗机构药
                                                              [ 1 ]  WIJEYSUNDERA H C，MACHADO M，FARAHATI F，
          学门诊服务规范》和《医疗机构药物重整服务规范》，这                                et  al. Association  of  temporal  trends  in  risk  factors  and
          是我国医院药师为患者提供MTM服务和药物重整服务                                 treatment  uptake  with  coronary  heart  disease  mortality，
          的重要指引。药学门诊是一种新型的药学服务模式，在                                 1994-2005[J]. JAMA，2010，303（18）：1841-1847.
          提高患者药物治疗效果、减少用药风险、节约医疗资源                            [ 2 ]  PU L J，LU L，ZHANG R Y，et al. Glycation of apopro‐
          等方面发挥着重要作用。近年来，国内部分医院已在药                                 tein A-I is associated with coronary artery plaque progres‐


          · 2420 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 19                            中国药房  2024年第35卷第19期
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