Page 117 - 《中国药房》2024年15期

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上腺素被突触前膜再摄取，增加单胺类神经递质浓度 。 确服用中药饮片。对于依从性不佳的患者使用Morisky
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然而，其作为肠道和肝内细胞色素 P450 （cytochrome P450， 服药依从性量表进行用药评估 ，加强用药教育并在后
CYP）酶家族中 CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19、CYP2E1 续药学查房与监护中重点关注。第二，疗效监护。根据
以及肠道P-糖蛋白的强诱导剂，与许多药物存在相互作 会诊的治疗目标、患者临床表现（症状、体征等）、实验室
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用 。会诊时中药临床药师通过提前了解患者用药情 检查指标等确定疗效监护要点。第三，安全性监护。根
况，得知该患者目前因焦虑抑郁正在服用盐酸舍曲林 据患者所有使用药物的药理、毒理特点以及不良反应、
片，而该药药品说明书中明确表示舍曲林与其他增强五 药物相互作用、禁忌证等确定安全性监护要点，特别关
羟色胺神经传导作用的药物[如中草药贯叶连翘（金丝 注毒性中药饮片的安全性、中西药联用的安全性，以及
桃属）]合用会增加五羟色胺综合征发生风险，因此应避 药物对胃肠道、肝、肾等代谢器官的毒副作用。第四，与
免合用。会诊时中药临床药师提示会诊中医师该患者 用药相关的生活指导。中医治疗疾病强调整体观，对于
目前的用药情况，以及存在的联合用药风险，建议中医 患者而言，除了药物治疗外，相应的生活指导也同样
师谨慎使用贯叶金丝桃。中医师接受中药临床药师建 重要。
议并修改处方，未使用贯叶金丝桃。 例如：患者潘某因自发性蛛网膜下腔出血入院，入
3.3 会诊后开展床旁用药教育，保障患者正确用药 院后间断发热2周，感染科会诊后建议暂停使用抗菌药
在会诊后，中药临床药师协助护士执行医嘱，并对 物，对症进行退热治疗。中医会诊后予以麻黄升麻汤为
患者进行个体化用药教育。比如在中药饮片使用前，中 基础的加减方治疗，该方以麻黄为君药，发汗、解表、退
药临床药师对患者进行用药教育并发放纸质版用药教 热。患者服药后体温下降，且无反复波动现象，说明该
育材料，帮助患者正确服药。用药教育内容包括以下几 方疗效较好。在安全性监护方面，鉴于患者有高血压病
点：第一，跟患者再次自我介绍，告知患者其中药临床药 史，目前因脑出血入院，本次中药饮片处方中君药麻黄
师身份以及对患者用药教育的目的，以提高患者依从 具有升高血压的作用 ，因此需高度关注患者血压变化。
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性。第二，告知患者药物治疗目的，即教会患者如何使 因使用汗法退热，中药临床药师在药学查房时嘱咐患者
用本次处方中的中药饮片，以及服用中药饮片期间的注 汗出避风寒，防止受风着凉；同时，关注患者发汗情况，
意事项。第三，告知患者药品的用法用量、储存方法；自 提醒患者适量饮水，防止失水过多。由于方中使用了石
煎药品需交代煎煮方法；特殊用法（如外敷、足浴、代茶 膏、知母、黄芩、天冬、玉竹等药性寒凉的中药，中药临床
饮、烊化等）的药品，需要详细交代其用法，必要时给予 药师在药学查房时嘱咐患者饭后服用并观察患者是否
床旁指导。第四，告知患者服药后可能出现的反应，如 出现寒凉碍胃，引起腹痛、腹泻等症状。患者服药后汗
改善的症状和可能的不良反应。第五，对患者进行生活 出热退，5 剂药后体温趋于正常，服药期间血压、心律
指导，如服药期间的饮食禁忌、生活注意事项等。通过 平稳。
用药教育，患者能够正确服用药物，有利于治疗，避免产 3.5 会诊后监测患者病情变化，及时反馈至会诊中医师
生不良反应和药品浪费。 以调整给药方案
例如：冬季是小儿呼吸系统传染病高发季节，我院 会诊后，在流程上未安排会诊中医师继续关注患者
儿科经常邀请中医会诊，帮助肺炎患儿进行退热、止咳 服药后的反应与病情变化。病区管床医师往往是西医
化痰、平喘的治疗。由于患儿年龄、体重、病情差异较 背景，相关中医药知识不足，面对患者病情变化无法及
大，因此中药饮片的用法用量也存在较大差异，需会诊 时处理。在中药饮片使用期间，中药临床药师通过药学
的中药临床药师与中医师共同为患儿制定个体化用药 查房，能够及时了解患者病情变化，发现并甄别不良反
方案，并由会诊中药临床药师对护士和陪护人员进行床 应，给予药学建议，必要时反馈给会诊中医师，以提高中
旁用药教育。如根据患儿年龄制定给药剂量，必要时给 药饮片使用效率。
药剂量可减少为每次100 mL，高热不退者4～6 h服用1 例如：患者宋某因急性脑梗死入院，因入院6 d呃逆
次，热退则改为每日2～3次；对中药味道敏感，甚至服药 频繁、剧烈，巴氯芬、乙哌立松治疗效果不佳，故请中医
后出现恶心呕吐的患儿，可嘱患儿家属少量多次服用， 会诊以改善呃逆。会诊后中医师辨证为呃逆（痰阻气滞
保证总用量即可。中医发汗药与西医退热药同时使用 证），以旋覆代赭汤联合平胃散加减方理气、化痰、降逆。
时，应注意监护，及时调整用量，以防发汗过度，耗伤 用法用量为代煎，每天 3 次，每次 100 mL。中药临床药
正气。 师查房时发现患者初次服用汤药后，因恶心即刻全部吐
3.4 会诊后制定并执行药学监护要点 出，未再继续服用。中药临床药师认为患者呃逆频作，
在制定给药方案后，中药临床药师紧密结合患者的 胃气上逆，药液饮入胃中，不能受纳，随上逆之气涌吐而
疾病情况、检查结果及药物治疗方案，制定药学监护要 出，判定为拒药。根据李东垣《珍珠囊补遗药性赋雷公
点，并在随后的药学查房中执行。药学监护主要包括以 炮制药性解合编》记载：“凡药在上者，不厌频而少，……
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下4个方面内容：第一，医嘱执行监护。中药味浓且苦， 少服则滋荣于上，多服则峻补于下” ，临床中药师建议
严重影响患者依从性，在药学查房时要首先确认患者正 患者少量、多次服用汤药。更改服药方法后，患者未再

中国药房 2024年第35卷第15期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 15 · 1907 ·