Page 9 - 《中国药房》2023年8期

患者出售药品。与此同时，对于有保险的患者，院外药 MDRP折扣返款
总收入-管理费
房将会向第三方支付方提出报销申请，被保险人仅需支 医药企业 PVP 医疗机构 TPA
库存需求
付自付部分药费，而第三方支付方将支付剩余部分药
分销 购药 药品收入-经营管理费
费。随后院外药房将这两部分收入之和扣去药店经营 协议 签约 已售处方
供应药品
管理费后转交给医疗机构。 批发供应商 院外药房 第三方支付方
报销额+MDRP折扣返款
2.3 院外药房面临的挑战 支付
配发 自付 支付
在 340B 计划实际运行过程中，院外药房作为药品 药品/数据流向 药品 部分 保费
药费
资金流向
最终的发售窗口，对于处方的审核以及患者身份的识别 合同关系 患者
具有重要意义。2020年，礼来和阿斯利康等企业宣布限 保险合同
图2 TPA与院外药房共同参与的340B计划运行机制
制向 340B 计划下医疗机构及院外药房提供折扣药品，
这主要是由于院外药房管理机制出现了重复折扣和药 与院外药房可能对同一份处方的审核结果和对合格患
品转移等现象，一定程度上损害了医药企业的利益，同 者的判断有所不同。尽管医疗机构或 TPA 会对处方进
行核验，但相对于药品销售属于事后审核，仍然难以解
时也对医疗卫生费用带来了不利影响。
决院外药房对患者信息掌握不全面的问题。2012－
2.3.1 重复折扣 原则上，在“虚拟库存”模式下院外药
2017年间，HRSA通过审查发现，380起药品转移的案例
房需要对合格处方进行审核后建立340B计划药品的库
[3]
中，66% 发生在院外药房 。为了缓解“药品转移”的问
存记录，Medicaid则不再针对这部分药品向医药企业索
题，HRSA要求医疗机构明确院外药房处方审核以及药
取折扣。但实际情况是，由于院外药房与Medicaid的信
品发售的程序，加强对院外药房患者认定系统的审计，
息系统并没有完全同步，常常导致Medicaid无法区分药
[11]
并对购买需求大和高风险药品进行定期抽样监测 ，对
品是否是院外药房已经打折后的药品，致使部分药品重
患者接受医疗服务的地点、患者信息与状态以及医疗卫
复折扣。HRSA对部分医疗机构开展的审计结果显示，
生服务人员进行合规审查，定期比对药品销售数据与
从2012年起每年至少有12%的医疗机构出现重复折扣
340B计划药品库存情况；此外HRSA等相关部门也需要
[8]
相关的问题 。
加强对合格患者资格的界定，规范统一的标准。
目前，为避免重复折扣，HRSA 制作了 Medicaid 除
2.3.3 医疗卫生支出控费风险与逆向选择 医疗机构
外目录（Medicaid exclusion file，MEF），医疗机构在注册
通常需要向院外药房定额或定比例支付处方药配发费，
时需要明确选择是否为Medicaid患者提供340B计划药
[12]
通常以每张处方 9～12 美元的价格为标准 ，处方药配
品。如果医疗机构选择是，则应该在 MEF 上列出向其
发费并入院外药房的药品收入，这对于院外药房也是一
[9]
提供报销的 Medicaid 所在州以及 Medicaid 账单编号 ，
种利润激励。但院外药房并未纳入医疗机构的整体用
提示所在州Medicaid不得再向医药企业索取折扣，并且
药管理体系，药品的使用量和安全性缺乏系统的监管机
建立防止“重复折扣”的相关监管与审计机制 。此外，
[10]
制，由此可能造成医疗卫生费用支出增加。此外，不论
考虑到院外药房介入的复杂性，为医疗机构提供已销售
医疗机构是否加入了 340B 计划，Medicare 和其他商业
处方回顾性审核服务的第三方管理机构（third-party ad‐
医疗保险计划均按照标准报销比例进行支付，报销标准
ministration，TPA）应运而生。在 TPA 参与的模式（见图
往往比 340B 计划的协议价格更高，超过实际采购价格
2）下，院外药房将在向患者出售药品后将处方移交给 的报销额将是医疗机构和院外药房的利润空间。在当
TPA进行审核，TPA根据符合340B计划的药品数量提示 前340B计划并不区分患者参保情况及收入高低的情况
医疗机构按照 340B 计划的价格补充药房库存，并指导 下，所有合格患者均可获得340B计划药品，这可能促使
院外药房在向 Medicaid 审核机构提交的理赔账单上补 医疗机构将药品更多地提供给有充分保险保障的患者
充 340B 标识符。尽管如此，当重新提交理赔超过理赔 以获得更大的利润差价，即“逆向选择”。这种现象与
时效时记录依旧无法同步，所以该模式下的重复折扣问 340B计划的服务初衷相悖，也使得医药企业和第三方支
[10]
题仍无法完全解决，此外还增加了管理成本 。 付方的利益遭受极大损害。据美国劳工部监察长办公
2.3.2 药品转移 相比医疗机构，院外药房相对缺乏患 室调查显示，2013年医疗机构仅通过其他保险计划的差
者基本信息和医保状态信息，容易导致其将 340B 计划 额就获得约13亿美元的收益 。Conti等 研究发现，医
[7]
[13]
药品提供给不合格患者（例如住院患者、在其他医疗机 院通过扩大规模服务于富裕社区人群或报销比例高人
构接受诊疗服务的患者等），从而出现“药品转移”的现 群来创造利润。对此，美国医疗保险和医疗补助服务中
象。再则 340B 计划对合格患者标准的界定不明晰，缺 心于2017年减少了Medicare对340B计划药品30%的报
乏统一且可量化的判断指标和标准，导致不同医疗机构 销额 。
[10]

中国药房 2023年第34卷第8期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 8 · 899 ·