Page 8 - 《中国药房》2023年8期
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当前，我国已建立国家医保谈判常态化机制，但在                          的医疗机构是一个巨大的障碍；考虑到现实情况，1996
          实际国家医保谈判药品落地过程中，存在药品纳入医疗                            年 HRSA 在指南中允许没有院内药房的医疗机构通过
          机构用药目录不畅、患者难以在医疗机构开出药品或无                            签约一家院外药房的方式进行340B计划下门诊药品的
          法享受医保待遇等问题。为解决国家医保谈判药品“进                            发售；随着医疗服务需求的增长，2010 年 HRSA 改变了
          院难”的问题，2021年4月22日，国家医保局和国家卫生                        指南对院外药房的签约限制，允许医疗机构可以选择与
          健康委发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通                            多家院外药房签约，并且院外药房也被允许与多家医疗
                                                                      [5]
          道”管理机制的指导意见》指出，在定点医疗机构的基础                           机构签约 。这一限制的放松使得院外药房数量迅速增
          上通过增加定点零售药店来保障国家医保谈判药品的                             加，在指南变更后的4年时间里，签约的院外药房数量增
                                                                       [6]
          供应，并同步纳入医保支付机制。零售药店具有市场化                            长了 154% ，到 2017 年已有近 20 000 家签约的院外
                                                                  [7]
                                 [1]
          程度高以及分布广的优势 ，可通过开辟院外药品供给                            药房 。
          渠道，打通医疗机构、药房和支付方之间的信息与资金                            2.2 院外药房的运行机制
          沟通渠道，提高药品的可及性。20世纪90年代，美国对                              院外药房面向人群较为复杂，不仅包括 340B 计划
          符合一定条件的医疗机构实体门诊药品实施了340B药                           中符合条件的患者、Medicaid患者、Medicare患者和购买
          品定价计划（340B drug pricing program，后简称“340B计           了商业医疗保险的患者，还包括全自费的患者。此外，
          划”），通过加入院外药房作为药品供应窗口来提高药品                           院外药房还具有采购与支付环节多、支付方式多样化的
          可及性，从而降低门诊药品价格，扩大医疗保障的惠及                            特征。笔者对同时参与340B计划和MDRP的医疗机构
            [2]
          面 。尽管我国药品“双通道”政策与 340B 计划覆盖的                        及其院外药房的药品流通与支付运行机制进行梳理，结
          药品范围不同，但二者本质均是为解决价格优惠计划下                            果见图 1[图中 PVP（prime vendor program）为联合采购
          药品在医院中的短缺问题。因此，本文通过对美国院外                            计划，可集合医疗机构的购买需求与医药企业进行二次
          药房参与340B计划下药品流通与支付的运行机制进行                           议价，从而获得在 340B 计划价格上限基础上额外的
          梳理、分析，并在制度的共性中总结美国340B计划下院                          折扣]。
          外药房管理的经验，旨在为我国药品“双通道”政策的实                                                         MDRP折扣返款
                                                                             PVP
          施以及可能出现的问题提供参考与启示。                                         医药企业          医疗机构
          1 美国340B计划                                                   分销    购药
                                                                       协议        签约   药品收入-经营管理费
              340B 计划由美国国会于 1992 年通过《公共卫生法
                                                                           供应药品          报销额+MDRP折扣返款
          案》设立，对参与该计划的医药企业向医疗机构出售门                                 批发供应商          院外药房                第三方支付方
                                            [2]
          诊处方药（住院药品和疫苗不包含在内 ）设置了“最高                                                   支付
                                                                                 配发   自付              支付
          限价”，该限价通常远低于零售价格，旨在提高患者的药                                              药品   部分              保费
                                                                  药品流向
                                                                                      药费
          品可及性。截至2020年，美国已有超过50 000家的医疗                           资金流向
                                                                  合同关系             患者
                          [3]
          机构加入了该计划 。该计划下的折扣药品销售量约为                                                               保险合同
                                      [4]
          380亿美元，约占药品市场的7% 。340B计划的实施涉                               图1 340B计划下院外药房的运行机制
          及多个相关利益主体，该计划对参与主体以及利益相关                            2.2.1 药品采购环节 340B 计划下的药品由医疗机构
          方做了一定条件的限制，其中，所有参与340B计划的医                          负责采购，由药品批发供应商直接配送至院外药房。药
          疗机构必须在美国卫生资源与服务管理局（Health Re‐                       品采购模式有两种，一种是普遍使用的“虚拟库存”模
          sources & Services Administration，HRSA）完成注册，同       式，即从整体药品库存中划拨340B计划下购买的药品，
          时就诊的 Medicaid（联邦医疗补助）患者以及 Medicare                  当该类药品销售达到一定数量时，医疗机构再向药品批
         （联邦医疗保险）患者占所有就诊患者总数的比例需要                             发供应商提交340B计划下的药品补货订单——这种方
          满足最低阈值要求，从而实现提高低收入群体医疗服务                            式能减少药品管理成本，但对于后续 340B 计划下的药
          可及性的目标。对于患者而言，340B计划规定低价药品                          品跟踪与核对相对困难，同时也可能影响其他普通渠道
          必须提供给“合格患者”，即在符合条件的医疗机构接受                           销售的药品库存；另一种是“实物盘点”模式，即医疗机
          门诊诊疗后的患者。对于医药企业而言，340B计划是医                          构将 340B 计划下购买的和非 340B 计划下购买的药品
          疗企业加入医疗救助药品返款计划（medicaid drug re‐                   库存明确分开，在有药品需求时直接以 340B 计划价格
          bate program，MDRP）的前提条件。                            购买——这种方式相对独立，可在一定程度上保证药品
          2 340B计划下院外药房的实施现状                                  流向合格患者，但需要专门的药品仓储和流通管理技术。
          2.1 院外药房的产生与发展                                      2.2.2 药品销售与支付环节 当患者持在医疗机构开
              在 340B 计划最初，获得价格折扣的药品只能通过                       具的处方到院外药房购买相关药品时，院外药房的药师
          医疗机构的院内药房配发，这对于大多数没有院内药房                            根据处方对患者进行审核，并向符合 340B 计划条件的


          · 898 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 8                               中国药房  2023年第34卷第8期
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