Page 115 - 《中国药房》2023年5期
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3 讨论
                                                                 目前，临床批准用于Hp根除的治疗方案中包含1种
                                                             PPI和2种抗菌药物，可联合或不联合铋剂。2017年，美
                                                             国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，
                                                             ACG）发布的《ACG 临床指南：幽门螺杆菌感染的治
                                                                [18]
                                                             疗》 和《幽门螺杆菌感染的处理：Maastricht V/Florence
                                                                      [2]
                                                             共识报告》 推荐，耐药患者使用传统铋剂四联14 d疗法
                                                             作为一线治疗方案。但是，上述经典三联或四联治疗方
                                                             案的成功根除率是有限的，主要是由于抗菌药物耐药率
                                                             增加和酸抑制不足。新型抑酸药物VPZ的出现为Hp感
         图9 两组患者三联疗法与四联疗法 Hp 总体根除率亚
                                                             染治疗提供了新的选择，VPZ 作为 PPI 的替代疗法逐渐
               组比较的PP分析森林图
                                                             受到临床重视。2016年，日本发布的《日本Hp感染管理
                                                             指南：2016 年修订版》将 VPZ 所属的 P-CABs 类药物列
                                                             入其中，并提出使用 7 d 的 PPI 或 P-CABs 联合阿莫西林
                                                             和克拉霉素或甲硝唑三联疗法作为Hp根除的治疗方案
                                                            （推荐等级A） 。VPZ在我国已用于反流性食管炎的临
                                                                         [19]
             图10 两组患者不良事件发生率比较的森林图
                                                             床治疗，但《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
          2.5 敏感性分析                                          仍推荐包含PPI及铋剂的四联方案作为经验性根除的主
              Hp总体根除率的敏感性分析结果显示，在ITT分析                       要治疗方案，尚未提及包含VPZ的治疗方案。
                                                       2
          中，剔除文献[13]后，各研究的异质性较前下降，I 由                            本研究的 ITT 和 PP 分析结果显示，包含 VPZ 的 Hp
          52%降至38%；Meta分析结果显示，试验组患者的Hp总                      根除治疗方案均明显优于PPI治疗方案，与既往Meta分
                                                                       [7]
          体根除率显著高于对照组（P＜0.05），与剔除前一致，详                       析结果一致 。初始治疗和补救治疗的亚组分析结果显
          见表 2。在 PP 分析中，逐一剔除文献后，各研究的异质                       示，与传统PPI方案比较，包含VPZ的Hp根除方案具有
                             2
          性较前无明显变化，I ＞50%；Meta 分析结果显示，试验                     显著优越性。并且，PP 分析结果提示包含 VPZ 的治疗
          组患者的Hp 总体根除率均显著高于对照组（P＜0.05），                      方案使用者的 Hp 总体根除率和初始治疗患者的 Hp 总
          与剔除前一致。                                            体根除率均超过90%，已达到现行指南的建议目标。相
                表2 敏感性分析结果（研究剔除前/后）                          反，无论在ITT还是PP分析中，对照组患者的Hp总体根

                                  异质性检验                      除率均低于85%。以往荟萃分析结果显示，使用高剂量
          分析类别        纳入研究数量/项               RR（95%CI）  P
                                    2
                               P   I /% 效应模型                 PPI 者的根除率要高于使用标准剂量者，这是因为提高
                      9  [9―17]  0.03  52  随机效应  1.14（1.06，1.21）  0.00 01
          Hp总体根除率ITT分析                                       胃内pH值可能会导致Hp重新进入复制状态，从而对抗
                      8  [9―12，13―17]  0.13  38  固定效应  1.14（1.09，1.18） ＜0.000 01  [20]
                      6  [9，11，13―15，17]  0.11  44  随机效应  1.15（1.09，1.22） ＜0.000 01  菌药物变得更加敏感 。这也解释了为何 VPZ 能够在
          初治亚组ITT分析
                      5  [9，11，14―15，17]  0.41  0  固定效应  1.14（1.09，1.19） ＜0.000 01  Hp根除中具有优势。然而，在补救治疗中，克拉霉素被
              对初治亚组 ITT分析结果进行敏感性分析，剔除文                       替换为甲硝唑或西他沙星，虽然试验组患者的 Hp 总体
                                           2
          献[13]后，各研究的异质性较前下降，I 由44%降至0，提                     根除率略高于对照组，但两组差异无统计学意义，说明
          示该研究为异质性主要来源；Meta 分析结果显示，试验                        VPZ治疗方案并不优于PPI方案。这一结果与之前的一
                                                                           [7]
          组患者的Hp 总体根除率显著高于对照组（P＜0.01），与                      项研究结果一致 。推测这种差异的出现可能是由于低
          剔除前一致，详见表2。在PP分析中，逐一剔除文献后，                         酸环境是克拉霉素起效的一个重要因素，但其对甲硝唑
          各研究的异质性较前无明显变化，I ＞50%；Meta分析结                      或西他沙星等药物影响较小。然而，另一荟萃分析却给
                                        2
          果显示，在分别剔除文献[13]和文献[14]后，两组患者的                      出了完全相反的结果，该研究提示基于VPZ的二线根除
                                                                             [8]
          Hp总体根除率比较，差异均无统计学意义（P＝0.05）。                       方案显著优于 PPI 。本研究中的补救治疗亚组因纳入
              对三联疗法亚组 PP 分析结果进行敏感性分析，逐                       的研究数量少、样本量较小，且异质性显著，限制了证据
                                                       2
          一剔除文献后，各研究的异质性较前并无明显变化，I ＞                         质量水平，故今后还需要更多的 RCT 来证实该部分
          50%；Meta 分析结果显示，在分别剔除文献[13]和文献                     结果。
          [14]后，两组患者的 Hp 总体根除率比较，差异均无统计                          本研究亚组分析结果发现，含 VPZ 的三联 7 d 疗法
          学意义（P分别为0.05和0.07）。                                根除率显著优于 PPI 对照组，与既往荟萃分析结果一
              综上，敏感性分析结果显示，除初治亚组及三联疗                         致 。但是，在含铋剂四联14 d疗法的亚组分析中，笔者
                                                               [9]
          法亚组PP分析外，其余所得结果均稳定。                                发现两组患者的根除率并无显著性差异。推测这可能


          中国药房  2023年第34卷第5期                                                 China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 5    · 617 ·
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