Page 112 - 《中国药房》2022年17期

月再入院率、用药依从性评分、患者满意率均显著优于 药方案实施，都有严格的时间规定，某些人群甚至需要
对照组（P＜0.05）。结果见表3。 事前行药物基因检测，这些均需要个体化药师的药学专
表3 2组患者评价指标比较 业指导。因此，本研究观察组强化个体化药师在全程化
项目 对照组（n＝44） 观察组（n＝78） 用药管理中的主导作用，由个体化药师从他克莫司和环
用药日剂量（x±s）/（mg/d） 孢素药动学原理和临床监测适应证等角度加强对医药
他克莫司 2.4±0.9 2.0±0.7 a 护三方的宣教，这与美国临床药学学院临床药动学咨询
环孢素 113.7±29.8 108.0±31.7 a
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血药浓度达标/例次（％） 服务的实践规则相似 。TDM 实施的全过程需要医药
他克莫司 13（72.22） 41（74.55） 护通力配合，本研究团队经过数年的临床实践，摸索出
环孢素 20（57.14） 48（70.59） a
问题标本/例次（％） 3（5.66） 1（0.81） a 一套以药师为主导的全程化用药管理模式，明确了医药
平均住院日[M（P25，P75）]/d 9.5（4.0，10.0） 7（3.0，9.0） 护各方在药物治疗前、中、后，以及 TDM 监测前、中、后
出院6个月再入院/例（％） 9（20.45） 6（7.69） a 各环节的分工、职责和工作流程，形成良性闭环管理。
用药依从性评分（x±s）/分 4.75±1.12 6.50±1.31 a
患者满意例数/例（％） 36（81.81） 72（92.31） a 长期以来，大多数医院的 TDM 工作忽略了个体化药师
的作用，监测与用药指导割裂，甚至没有提供个体化用
a：与对照组比较，P＜0.05
3 讨论 药指导，使得 TDM 的临床价值被严重低估；并且将

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由于药师参与慢性病管理，如高血压 、血液透 TDM等同于普通生化检测，忽略了标本的源头管理，结
[13]
析 、糖尿病 [14－15] 等，使患者的临床指标得到显著改善， 果解读时又缺乏对标本的客观评估，造成相当多的
TDM 数据被误读 [8，23] 。本研究中，观察组个体化药师参
因此医院药师已成为慢性病管理医疗团队中的重要组
与用药和分析全过程，加强标本源头管理，有效减少了
成人员。我国风湿免疫科起步晚，患者对风湿免疫性疾
管床护士医嘱执行时的偏差，保障了患者用药规范性，
病的认知程度低下，亟待广大医务工作者加强宣教。目
有利于维持体内血药浓度稳定；确保了标本采集的规范
前，已有药师针对风湿免疫性疾病患者药学监护做了探
和准确，并保障了血药浓度结果的客观性和可靠性。本
索。姚瑶等 研究显示，药师参与全程化药学监护后，
[16]
研究中，2组患者他克莫司血药浓度达标率均较高，观察
风湿免疫性疾病患者用药依从性佳的比例从 57.1％上
组患者环孢素血药浓度达标率显著高于对照组，值得一
[11]
升至 82.1％。蒋媛等 研究显示，以药师为主导的慢性
提的是观察组患者 TDM 监测例次明显高于对照组，这
病药物治疗管理模式使干预组风湿免疫性疾病患者的
提示临床对此类免疫抑制剂药物TDM的重视度和认知
出院后3个月临床疗效指标、6个月临床疗效指标、依从
度有所提升。专科临床药师和个体化药师各司其职，发
性评分、不良反应发生率等显著改善。张春歌等 研究
[17]
挥各自专业特长，充分体现了药师价值，切实发挥了
显示，在药学干预下长期口服糖皮质激素的风湿免疫科
TDM在免疫抑制剂药物治疗中的作用。
门诊患者，其用药依从性、用药信念、自我效能、对疾病
本研究对门诊患者与住院患者实施同质化管理，做
和药物的知晓水平、疾病控制情况均显著高于非干预组
好全过程、全生命周期的药学监护，这项工作主要由个
患者。周倩等 关于药师参与风湿免疫科临床药学实
[18]
体化药师主导完成。笔者在前期风湿免疫门诊TDM患
践的研究表明，临床药师需要全方位开展制定药物治疗
者随访中发现，脱离了医药护监管体系，门诊患者用药
方案、提供用药咨询、处理药物相关不良反应、完善患者
变得比较自我，如自行停药或换药、用药时间随意、不按
用药监护信息等工作。 规定时间复诊、不复查相关指标等。梁秋丽等 研究显
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免疫抑制剂是风湿免疫科的常用药物，TDM 指导
示，门诊慢性病患者的合理用药率仅为40.70％，而药师
此类药物合理使用对保证风湿免疫性疾病患者治疗效 干预的观察组患者的合理用药率显著高于对照组。同
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果起着至关重要的作用。谢文慧等 研究显示，采用 样，笔者所在医院 TDM 问题标本也更多发生在门诊患
TDM 指导系统性红斑狼疮患者用药，可使他克莫司剂 者中，这部分患者是健康管理的薄弱环节。出于对免疫
量得到精确调控，比经验治疗更有助于医师权衡利弊， 抑制剂不良反应的恐惧及对费用的担忧，不少风湿免疫
使患者获益最大化。TDM 作为一门交叉应用学科，涉 性疾病患者自行减停药物，造成病情反复甚至恶化。即
及医师、护士、药师、患者、患者家属等多方，因此需要提 便是依从性高的患者在常规复查中也极易出现采血时
高各方的协作意识，加强沟通交流 。我国《治疗药物 间不规范、用药时间错误等各种问题，最终造成TDM结
[20]
监测工作规范专家共识（2019 版）》明确，药师指导下的 果偏差较大 。这些与用药相关的专业问题需要药师
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TDM 服务在患者药物治疗时能起到提高疗效、减少毒 反复指导和跟踪才能使患者在认知上得到改变，进而使
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性的作用 。TDM有别于检验科的普通生化检测，其具 其行为习惯发生改变；而患者是用药的最终受益者，理
有与药品特性相关的独特性，从分析前的标本采集到用 应在用药管理上充分发挥其主观能动性。我院风湿免

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