Page 8 - 《中国药房》2022年8期
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推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，                           或信息化审方系统审核处方。超出审方规则不同警示
        以及资源消耗等因素综合确定，分为“强推荐”“弱推荐”                          级别的处方对应不同的干预措施，详见表 3。各 PPIs
        2个级别，分别用“1”“2”表示。                                   的基础审方规则和超出审方规则的警示级别详见表
                 表1 推荐意见的证据质量分级标准                           4～表 15。
         等级 证据质量                  具体描述                                表2 超出审方规则的警示级别
         A  高     非常有把握：观察值接近真实值
                                                            警示级别                      定义
         B  中     对观察值有中等程度把握：观察值有可能接近真实值，但也可能差别很大
         C  低     对观察值的把握程度有限：观察值可能与真实值有很大差别                禁用     禁止使用。如果使用，会出现严重后果，甚至危及生命
         D  极低    对观察值几乎没有把握：观察值与真实值很可能有极大差别                不推荐    包括超说明书用药（超适应证、超用法用量、超疗程等）、违反国家对合理用药
                                                                   管控相关规定的用药、特殊人群无相关研究数据的用药、联用会造成严重后果
        1 PPIs 基础审方规则、超出审方规则的警示级别                                  的用药等。如果使用，会存在较大用药风险
                                                            慎用     使用需谨慎。如有必要使用，应密切观察有无不良反应出现，一旦出现不良反
        及干预措施                                                      应，应立即停药，以免造成严重后果；如没有出现不良反应，可继续使用
            本部分具体内容包括基础审方规则、超出审方规                           关注     可以使用。但使用过程中可能存在风险，需关注
        则的警示级别及干预措施 3 部分。建立基础审方规则
                                                            表 3  超出审方规则不同警示级别的处方对应的干预
        的 PPIs 包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝
                                                                 措施
        拉唑、兰索拉唑和艾普拉唑的注射剂和口服制剂，审
                                                            警示级别                    干预措施
        方规则内容包括适应证、用法用量、特殊人群及特殊
                                                            禁用     审方系统强制审核不通过，医师不能开具处方
        病理状态用药、禁忌、药物相互作用等。对于超出                              不推荐    审方系统审核不通过，提交审方药师审核。对药师审核不通过的处方，医师可
       “PPIs 基础审方规则”项下内容的临床应用情况，本共                                 放弃开具处方或强制开具处方。对医师强制开具的处方，需进行事后沟通或
                                                                   纳入合理用药考评
        识约定了 4 个警示级别，从高到低分别为“禁用”“不推                         慎用     审方系统审核通过，但需弹出窗口提醒医师用药可能存在的风险
        荐”“慎用”“关注”，详见表2。医师开具处方后，由药师                         关注     审方系统自动审核通过，但药师会密切关注此类用药情况

                                          表4    奥美拉唑（注射剂）的审方规则
         审核指标    审核类型                                       审核内容                                超出规则的警示级别
         适应证                 （1）胃食管反流病；（2）消化性溃疡；（3）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）相关性溃疡；（4）卓-艾综合 不推荐
                              征；（5）上消化道出血；（6）预防应激性黏膜损伤
         用法用量    患者          （1）胃食管反流病：40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3 d                 不推荐
                             （2）消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3 d
                             （3）NSAIDs相关性溃疡：40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。改为口服治疗之前，通常应使用2～3 d
                             （4）卓-艾综合征：60 mg，静脉滴注或静脉注射，每天1次。卓-艾综合征患者的单日剂量可能更高，且其剂量应个体化；当单日剂
                              量超过60 mg时，分2次给予
                             （5）上消化道出血：
                                              a
                              ①对于上消化道出血高危患者 ，给予大剂量PPIs（如艾司奥美拉唑80 mg，静脉注射30 min+8 mg/h持续输注71.5 h），可适当延
                              长大剂量使用疗程；之后采用标准剂量40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，疗程3～5 d
                              ②对于上消化道出血低危（Forrest分级Ⅱc～Ⅲ）患者，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2次
                              ③对于胃内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）患者
                              术后预防出血和促进人工溃疡愈合 ，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2次，疗程2～3 d
                                                b
                                                   c
                              ④对于胃ESD、EMR术后迟发性出血患者 ，80 mg，静脉注射30 min+8 mg/h持续输注71.5 h，或者标准剂量40 mg，静脉滴注或
                              静脉注射，每天2次
                             （6）预防应激性黏膜损伤：
                              ①对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs治疗（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，至少连用3
                              d）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药
                              ②对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如存在应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）的危险因素，
                              可在术前静脉应用PPIs（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症
                              状开始好转时，可逐渐停药
                 儿童           参见“2 PPIs审方推荐意见”部分                                                不推荐
                 给药途径         静脉滴注或静脉注射                                                         禁用
                 溶媒           静脉滴注：0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液                                          禁用
                              静脉注射：10 mL专用溶媒（助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸）
                 溶媒配制         静脉滴注：溶于100 mL的0.9％氯化钠注射液或100 mL的5％葡萄糖注射液中                         不推荐
                              静脉注射：将10 mL专用溶媒注入本品小瓶内
                 输注时间         静脉滴注：20～30 min或更长时间，当单日剂量超过60 mg时应分2次给予                           不推荐
                              静脉注射：缓慢注射至少2.5 min，最大速率为4 mL/min
                 配制后存放时间      静脉滴注：由0.9％氯化钠注射液配制的，12 h内使用；由5％葡萄糖注射液配制的，6 h内使用                   不推荐
                              静脉注射：4 h
            a：上消化道出血高危患者（包括内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用
        抗血小板药物或NSAIDs者）；b：合并有胃ESD人工溃疡延迟愈合危险因素的患者（如人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖
        尿病等），可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；c：合并有胃ESD术后迟发性出血危险因素的患者（如操作时间长、剥离范围大、病
        变位于胃中下2/3处、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等），建议使用PPIs 8周


        ·898 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 8                                    中国药房    2022年第33卷第8期
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