Page 131 - 《中国药房》2022年4期
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临床药师建议将伏立康唑片剂量增加至300 mg,bid,患 防、诊断和治疗专家共识》推荐念珠菌性心内膜炎初始
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者未再出现发热、脑出血。经过康复训练后,患者语言 治疗选用棘白菌素类药物 。因此,临床药师建议给予
及肌力逐渐恢复。8 月 10 日,复查(1-3)-β-D-葡聚糖为 注射用米卡芬净钠进行经验治疗。入院第 4 天,mNGS
99.2 pg/mL,已恢复至正常水平,准予出院。 结果提示该患者为烟曲霉感染。由于曲霉菌性心内膜炎
出院后,患者继续口服伏立康唑片300 mg,bid维持 的治疗药物选择与侵袭性曲霉病相同,首选伏立康唑 [2,4] ,
治疗。临床药师至少半个月随访1次,并协助患者在门 故临床药师建议立即将注射用米卡芬净钠更换为注射
诊就诊。截至 2022 年 1 月 7 日,临床药师已随访 10 次, 用伏立康唑。给予注射用伏立康唑治疗 8 d 后,该患者
患者病情平稳,未再发热,未有新发脑出血、四肢末端红 体温虽有所下降,但出现双下肢动脉血栓和新发蛛网膜
斑、腰痛等症状,欲择期行手术切除感染灶。 下腔出血等症状,提示抗曲霉菌治疗效果不佳。因该患
3 讨论 者半年内已行两次开胸手术,不宜再次手术切除感染
3.1 病原菌检测及诊断 灶,故只能强化抗曲霉菌药物治疗。2016年美国感染病
曲霉菌性心内膜炎非常罕见,诊断也十分困难。血 学会发布的《曲霉病诊断和管理临床实践指南》指出,对
培养是诊断IE的主要标准之一,但曲霉菌性心内膜炎血 于难治性或进展性曲霉病,可考虑联合使用作用机制及
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培养的阳性率极低,仅为5%左右,且常常需要通过手术 靶点不同的抗真菌药 。伏立康唑为三唑类抗真菌药,
切除瓣膜组织或取栓后培养确诊。据报道,约有 1/3 的 其作用机制为抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾
曲霉菌性心内膜炎病例是通过患者死亡后的组织病理 醇去甲基化,从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成,
学检查确认的。曲霉菌引起的感染进展快,病死率极 进而起到杀菌作用。两性霉素B为多烯类抗真菌药,其
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高,可达50%~96% 。一项研究表明,曲霉菌性心内膜 作用机制是抑制敏感真菌细胞膜上麦角固醇聚集物的
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炎患者的平均生存期仅为 11 d 。近年来,新兴的病原 形成,增强细胞膜的离子渗透性,导致细胞膜去极化,进
菌检测手段——mNGS为临床诊断提供了新的选择,大 而引起细胞死亡;其作用靶点与三唑类药物相似,两药
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大提高了难以培养的病原菌(如曲霉菌)的检出率 。本 联合无法发挥协同作用,且两性霉素 B 的不良反应较
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例患者入院时,血常规和降钙素原水平均未见明显异 多,临床应用较少 。米卡芬净为棘白菌素类药物,其可
常,但(1-3)-β-D-葡聚糖水平明显升高,考虑真菌感染的 通过抑制真菌细胞壁上的(1,3)-β-D-葡聚糖的合成而产
可能性大。临床药师在第一时间建议同时进行血 生抗真菌作用,与三唑类抗真菌药的作用机制不同,两
mNGS和血培养检查。结果显示,该患者多次血培养均 类药物联用可产生协同作用,且米卡芬净作用于细胞
为阴性,但血 mNGS 提示烟曲霉感染,使该患者在入院 壁,安全性较高 。因此,临床药师建议在注射用伏立康
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第4天即明确了致病菌,为其尽早诊断提供了重要依据, 唑的基础上加用注射用米卡芬净钠联合抗曲霉菌治疗。
也为其早期针对性治疗争取了大量时间。 3.3 抗真菌药的剂量调整
根据《2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗 注射用米卡芬净钠的推荐剂量一般为50~150 mg,
专家共识》,该患者5个月前行升主动脉瘤部分切除伴人 qd。在本例患者的治疗初期,临床药师建议给予注射用
工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换术等心脏手 米卡芬净钠常规剂量100 mg,qd。随着疾病的变化和治
术,具有易感因素;同时,该患者入院时主动脉增强 CT 疗方案的调整,该患者经注射用米卡芬净钠 100 mg,qd
示其升主动脉占位,考虑血栓或菌栓可能,符合改良 联合注射用伏立康唑 4 mg/kg,q12 h 治疗 18 d 后,其体
Duke 诊断标准中的主要标准;此外,该患者间断发热 2 温和(1-3)-β-D-葡聚糖水平虽明显下降,但反复出现皮
个月(体温最高达 39.0 ℃),病程中出现球结膜红肿、双 肤瘀斑等Janeway损害症状,且于6月8日再次出现颅内
下肢动脉血栓、多次颅内出血、Janeway 损害(右侧臀部 出血和高热。临床药师查阅文献[8]和注射用米卡芬净
较密集的红斑及瘀点、足部散在瘀点及瘀斑等皮肤损 钠药品说明书:“对于严重或者难治性曲霉病患者,根据
伤)等症状,均符合改良 Duke 诊断标准中的 3 项次要诊 患者情况,剂量可增加至 300 mg/d”,但该说明书还提
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断标准 。结合血 mNGS 的检查结果,最终确定该患者 示:“每天300 mg用于治疗严重或难治性感染的安全性
患有曲霉菌性心内膜炎。 尚未完全确立,故在此用量时必须谨慎”“在日本还没有
3.2 药物治疗方案的选择 每天用量超过 150 mg 的临床经验,在其他国家每天用
入院时,该患者(1-3)-β-D-葡聚糖和 C 反应蛋白水 300 mg的临床经验也非常有限”。考虑曲霉菌性心内膜
平升高,而血常规和降钙素原水平未见明显异常,主动 炎的病死率极高,该患者又反复出现赘生物脱落所致的
脉增强 CT 示血栓或菌栓,故 FE 可能性大。因此,临床 栓塞表现,且不宜再次手术治疗,只能加强药物治疗,故
药师建议立即启动抗真菌治疗。念珠菌是FE最常见的 临床药师在与医师及患者家属充分沟通后,将注射用米
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致病菌,占 50%~80% 。《2014 成人感染性心内膜炎预 卡芬净钠剂量增加至 300 mg,qd。治疗 1 个月后,该患
中国药房 2022年第33卷第4期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 4 ·505 ·