Page 131 - 《中国药房》2022年4期
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临床药师建议将伏立康唑片剂量增加至300 mg,bid,患                      防、诊断和治疗专家共识》推荐念珠菌性心内膜炎初始
                                                                                  [2]
        者未再出现发热、脑出血。经过康复训练后,患者语言                           治疗选用棘白菌素类药物 。因此,临床药师建议给予
        及肌力逐渐恢复。8 月 10 日,复查(1-3)-β-D-葡聚糖为                  注射用米卡芬净钠进行经验治疗。入院第 4 天,mNGS
        99.2 pg/mL,已恢复至正常水平,准予出院。                          结果提示该患者为烟曲霉感染。由于曲霉菌性心内膜炎
            出院后,患者继续口服伏立康唑片300 mg,bid维持                    的治疗药物选择与侵袭性曲霉病相同,首选伏立康唑                      [2,4] ,
        治疗。临床药师至少半个月随访1次,并协助患者在门                           故临床药师建议立即将注射用米卡芬净钠更换为注射
        诊就诊。截至 2022 年 1 月 7 日,临床药师已随访 10 次,                用伏立康唑。给予注射用伏立康唑治疗 8 d 后,该患者
        患者病情平稳,未再发热,未有新发脑出血、四肢末端红                          体温虽有所下降,但出现双下肢动脉血栓和新发蛛网膜
        斑、腰痛等症状,欲择期行手术切除感染灶。                               下腔出血等症状,提示抗曲霉菌治疗效果不佳。因该患
        3 讨论                                               者半年内已行两次开胸手术,不宜再次手术切除感染
        3.1 病原菌检测及诊断                                       灶,故只能强化抗曲霉菌药物治疗。2016年美国感染病
            曲霉菌性心内膜炎非常罕见,诊断也十分困难。血                         学会发布的《曲霉病诊断和管理临床实践指南》指出,对
        培养是诊断IE的主要标准之一,但曲霉菌性心内膜炎血                          于难治性或进展性曲霉病,可考虑联合使用作用机制及
                                                                              [4]
        培养的阳性率极低,仅为5%左右,且常常需要通过手术                          靶点不同的抗真菌药 。伏立康唑为三唑类抗真菌药,
        切除瓣膜组织或取栓后培养确诊。据报道,约有 1/3 的                        其作用机制为抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾
        曲霉菌性心内膜炎病例是通过患者死亡后的组织病理                            醇去甲基化,从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成,
        学检查确认的。曲霉菌引起的感染进展快,病死率极                            进而起到杀菌作用。两性霉素B为多烯类抗真菌药,其
                         [4]
        高,可达50%~96% 。一项研究表明,曲霉菌性心内膜                        作用机制是抑制敏感真菌细胞膜上麦角固醇聚集物的
                                   [3]
        炎患者的平均生存期仅为 11 d 。近年来,新兴的病原                        形成,增强细胞膜的离子渗透性,导致细胞膜去极化,进
        菌检测手段——mNGS为临床诊断提供了新的选择,大                          而引起细胞死亡;其作用靶点与三唑类药物相似,两药
                                                  [5]
        大提高了难以培养的病原菌(如曲霉菌)的检出率 。本                          联合无法发挥协同作用,且两性霉素 B 的不良反应较
                                                                           [7]
        例患者入院时,血常规和降钙素原水平均未见明显异                            多,临床应用较少 。米卡芬净为棘白菌素类药物,其可
        常,但(1-3)-β-D-葡聚糖水平明显升高,考虑真菌感染的                     通过抑制真菌细胞壁上的(1,3)-β-D-葡聚糖的合成而产
        可能性大。临床药师在第一时间建议同时进行血                              生抗真菌作用,与三唑类抗真菌药的作用机制不同,两
        mNGS和血培养检查。结果显示,该患者多次血培养均                          类药物联用可产生协同作用,且米卡芬净作用于细胞
        为阴性,但血 mNGS 提示烟曲霉感染,使该患者在入院                        壁,安全性较高 。因此,临床药师建议在注射用伏立康
                                                                         [8]
        第4天即明确了致病菌,为其尽早诊断提供了重要依据,                          唑的基础上加用注射用米卡芬净钠联合抗曲霉菌治疗。
        也为其早期针对性治疗争取了大量时间。                                 3.3  抗真菌药的剂量调整
            根据《2014 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗                          注射用米卡芬净钠的推荐剂量一般为50~150 mg,
        专家共识》,该患者5个月前行升主动脉瘤部分切除伴人                          qd。在本例患者的治疗初期,临床药师建议给予注射用
        工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换术等心脏手                            米卡芬净钠常规剂量100 mg,qd。随着疾病的变化和治
        术,具有易感因素;同时,该患者入院时主动脉增强 CT                         疗方案的调整,该患者经注射用米卡芬净钠 100 mg,qd
        示其升主动脉占位,考虑血栓或菌栓可能,符合改良                            联合注射用伏立康唑 4 mg/kg,q12 h 治疗 18 d 后,其体
        Duke 诊断标准中的主要标准;此外,该患者间断发热 2                       温和(1-3)-β-D-葡聚糖水平虽明显下降,但反复出现皮
        个月(体温最高达 39.0 ℃),病程中出现球结膜红肿、双                      肤瘀斑等Janeway损害症状,且于6月8日再次出现颅内
        下肢动脉血栓、多次颅内出血、Janeway 损害(右侧臀部                      出血和高热。临床药师查阅文献[8]和注射用米卡芬净
        较密集的红斑及瘀点、足部散在瘀点及瘀斑等皮肤损                            钠药品说明书:“对于严重或者难治性曲霉病患者,根据
        伤)等症状,均符合改良 Duke 诊断标准中的 3 项次要诊                     患者情况,剂量可增加至 300 mg/d”,但该说明书还提
              [2]
        断标准 。结合血 mNGS 的检查结果,最终确定该患者                        示:“每天300 mg用于治疗严重或难治性感染的安全性
        患有曲霉菌性心内膜炎。                                        尚未完全确立,故在此用量时必须谨慎”“在日本还没有
        3.2 药物治疗方案的选择                                      每天用量超过 150 mg 的临床经验,在其他国家每天用
            入院时,该患者(1-3)-β-D-葡聚糖和 C 反应蛋白水                  300 mg的临床经验也非常有限”。考虑曲霉菌性心内膜
        平升高,而血常规和降钙素原水平未见明显异常,主动                           炎的病死率极高,该患者又反复出现赘生物脱落所致的
        脉增强 CT 示血栓或菌栓,故 FE 可能性大。因此,临床                      栓塞表现,且不宜再次手术治疗,只能加强药物治疗,故
        药师建议立即启动抗真菌治疗。念珠菌是FE最常见的                           临床药师在与医师及患者家属充分沟通后,将注射用米
                           [6]
        致病菌,占 50%~80% 。《2014 成人感染性心内膜炎预                    卡芬净钠剂量增加至 300 mg,qd。治疗 1 个月后,该患

        中国药房    2022年第33卷第4期                                               China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 4  ·505 ·
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